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Afinal, o que é uma ‘FA valvar’?

Durante décadas a única opção terapêutica para prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes portadores de FA era restrita aos antagonistas da vitamina K, com destaque para a varfarina. Contudo, essa fármaco começou a perder um pouco de espaço com a chegada dos atualmente denominados anticoagulantes orais diretos (AOD)/ anticoagulantes não inibidores de vitamina K / novos anticoagulantes orais (NOACs) – rivaroxabana, dabigatrana, apixabana e edoxaban – e as suas várias vantagens (menor interação alimentar e medicamentosa, uniformização da prescrição, sem necessidade de controle por exames).

Em um grupo de pacientes, no entanto, ainda não há evidências de que essas novas drogas sejam seguras: os portadores de ‘FA Valvar’.

Peço então que agora você pare um instante e pense com calma: quem são os pacientes que são portadores de FA Valvar? Por exemplo, um indivíduo com prolapso mitral seria incluso nesse grupo de pacientes? E se fosse alguém FA e valva aórtica bicúspide?

Qual sua resposta?

Em artigo publicado em agosto de 2016, no American Heart Journal, Martis, RP e cols tentam trazer a evidência mais atual que se tem sobre o tema.

As definições dos indivíduos portadores de FA valvar variam de acordo com os diferentes critérios de inclusão e exclusão dos estudos avaliando essas novas drogas (veja tabela 1):

  1. RE-LY: Dabigatrana – inibidor do fator IIa
  2. ROCKET-AF: Rivaroxabana  – inibidor da Xa
  3. ARISTOTLE: Apixabana –  inibidor da Xa
  4. ENGAGE-AF: Edoxabana –  inibidor da Xa
NOACS

Tabela 1: critérios de exclusão dos principais estudos clínicos sobre os AOD/NOACs. Retirado de: Martins et al. Defining nonvalvular atrial fibrillation: a quest for clarification. Curriculum in Cardiology. American Heart Journal August 2016. Disponível aqui

Além disso, as definições das principais sociedades a respeito do tema são conflitantes:

  1. ESC – 2012: FA associada a doença valvar reumática (sobretudo estenose mitral) ou associadoa válvula mecânica.
  2. AHA – 2014: FA associada a estenose mitral reumática, valva mecânica ou bioprótese e reparo valvar mitral.
  3. EHRA – 2015: FA associada a prótese mecânica ou a estenose mitral moderada ou severa. Pacientes com válvula biológica ou história de reparo valvar seriam área cinzenta e potenciais candidatos ao uso dessas medicações, desde que seguido algum período entre o procedimento e o início do seu uso, caso necessário.
NOA2

Tabela 2: resumo das principais diferenças de recomendações entre as 3 principais sociedades médicas a respeito do tema: ESC/AHA/EHRA. Retirado de: Martins et al. Defining nonvalvular atrial fibrillation: a quest for clarification.Curriculum in Cardiology. American Heart Journal August, 2016. Disponível aqui.

Portanto, urge a necessidade de uma maior uniformização na definição dessa condição de maneira que o clínico que está ‘na linha de frente’ não impeça determinado paciente faça uso da medicação baseado em algum conceito errado que, eventualmente, o tenha levado a classificar o doente como portador de contra-indicação aos AOD/NOACs

Essa situação é muito frequente no dia a dia do consultório de muitos médicos que acreditam que a presença de qualquer lesão valvar seria uma contra-indicação ao uso dessas medicações.

No fim das contas, a luz do conhecimento atual, as patologias valvares em portadores de FA que contra-indicariam o uso das novas drogas seriam:

ABSOLUTA

  1. Estenose mitral moderada a severa
  2. Pacientes portadores de válvulas mecânicas

RELATIVA (veja esquema abaixo)

  1. Pacientes que tiveram troca valvar aórtica percutânea por TAVI
  2. Reparo de valva mitral
  3. PO de colocação de prótese valvar biológica

Por fim, veja abaixo um esquema proposto pelos autores para lhe auxiliar sobre a presença, ou não, de contraindicação do uso de AOD/NOACs para tratamento de FA, uma vez indicada a anticoagulação.

NOACSS

Retirado de: Martins et al. Defining nonvalvular atrial fibrillation: A quest for clarification.Curriculum in Cardiology. American Heart Journal August 2016. Disponível aqui

Leitura sugerida:
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non–vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015;17:1467-507.
Martins et al. Defining nonvalvular atrial fibrillation: A quest for clarification.Curriculum in Cardiology. American Heart Journal August 2016. Disponível aqui

Sobre o Autor

Daniel Valente

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Médico com residência médica em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e em Cardiologia Clínica pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP). Instrutor ativo do curso de ACLS pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (sede SP) e pesquisador colaborador junto ao grupo MASS.

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