O tratamento paciente com doença arterial coronariana (DAC) envolverá SEMPRE o tratamento médico otimizado (TMO) associado a medidas não-farmacológicas e, eventualmente, a revascularização de algum território coronariano, através da angioplastia percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica, seja para melhora de sintomas anginosos ou, principalmente, quando a abordagem resulte em ganho de sobrevida (p.e. lesão grave em região proximal de artéria descedente anterior, tronco de coronária esquerda, tri-arterial com disfunção ventricular, etc).
Uma vez decido que determinado paciente tem indicação de revascularização coronária cabe uma segunda pergunta sequencial imediata: é possível de realizar esse procedimento? Essa é uma questão fundamental a ser respondida antes de qualquer conversa com seu doente/família. Afinal, se há indicação de revascularização – por sintoma ou prognóstico – mas NÃO HÁ POSSIBILIDADE TÉCNICA de fazê-la, a conduta está automaticamente tomada: TMO exclusivo!
A população que se encaixa nessa condição – impossibilidade técnica de revascularização – varia de acordo com a amostra populacional estudada, mas pode chegar a algo próximo de 6-12% da totalidade de coronariopatas crônicos e em torno de 1-2% de portadores de DAC triarterial.
A evolução clínica desses doentes muitas vezes é negligenciada, uma vez que essa situação os exclui das maioria dos estudos clínicos randomizados. Portanto, a maioria do que se sabe a respeito provém de estudos de coorte, através do seguimento ambulatorial desses doentes.
Em uma carta ao editor para Revista Espanhola de Cardiologia, Palop, RL e cols, seguiram através de questionário telefônico um grupo de 220 pacientes nessa situação por cerca de 45 meses de 1999-2004. A conclusão não poderia ser mais alarmante, conforme ilustra o gráfico destacado na figura 1 logo abaixo.
Note que em 5 anos a mortalidade desses doentes chega a mais de 60%, MAIOR DO QUE EM MUITOS PACIENTES COM NEOPLASIA METASTÁTICA. Certamente, isso deve fazer com que mudemos um pouco nossa visão de abordagem do paciente e familiares acometidos por essa condição em relação a seu prognóstico!
Figura 1: Observe a mortalidade em 5 anos dos pacientes do estudo baseado em diferentes extratos etários. A mortalidade geral é de 61%. Fonte: Diffuse Coronary Artery Disease Not Amenable to Revascularization: Long-term Prognosis. Palop,RL e cols. Scientific letters / Rev Esp Cardiol. 2015; 68(7) :629–640
Além disso, chama a atenção dos autores a questão do frequência de prescrição dos fármacos ( veja a figura 2 abaixo). A despeito da gravidade da DAC desses doentes, quase metade não estava em uso de estatina e até 30% sem uso de AAS. Apesar de alguma possível crítica em relação ao fato de esta falha de prescrição medicamentosa poder de alguma forma se correlacionar com o desfecho ruim nesse grupo, esse dado provém de observação de ‘VIDA REAL’ em 9 centros da Espanha e não é muito diferente de outros estudos abordando a adesão/prescrição de medicamentos em cardiopatas! Por exemplo, Jackevicius e cols, em artigo de 2008, demonstraram que até 1/4 dos doentes após IAM nem buscavam seus remédios para tomar após o sétimo dia pós-alta. Vale a pena ler o artigo de Rumsfeld e cols no Circulation (2009) sobre a adesão medicamentosa em cardiopatia, disponível na leitura sugerida!
Figura 2: observe que, a despeito de DAC grave, quase metade dos pacientes não estava em uso de estatina e até 30% não utilizando AAS!
Mensagem final:
- Doentes com DAC que, apesar de indicação de revascularização, não são candidatos a tal por falta condições técnicas tem grande taxa de mortalidade em 5 anos e, ainda assim, tem seu tratamento medicamentoso SUB-OTIMIZADO!
