Como eu faço? Pronto-Socorro

Intubação de Sequência Rápida em adultos – como eu faço ?

Por Rodrigo Brandão Pinheiro * ; Daniel Valente Batista

A realização
do procedimento de intubação orotraqueal
(IOT) é uma habilidade que deve ser dominada por todo médico que trabalha com pacientes graves.
No ambiente
do Pronto-Socorro, esse método ganha especial destaque devido a soma de alguns
fatores que podem complicar este ato médico:
– condições
insalubres de trabalho, com ambientes caóticos, desorganizados, sem espaço
espaço físico e materiais adequados.
– gravidade
da condição do paciente, que não encontra-se otimizado clinicamente e, a
própria necessidade de realizar a IOT é vista como um sinal de doença
mais grave, independente de qual indicação.
– pacientes
na sua maioria são considerados de ‘estômago cheio’, ou seja, não estão
em jejum por período adequado ou tem condições de aumento de pressão
intra-abdominal – como ascite – que os tornam mais susceptíveis a
broncoaspiração.
A primeira
coisa que temos de ter em mente é: por que estamos entubando esse doente?
Isso irá refletir no manejo pós-intubação. Os cuidados do ajuste do
ventilador mecânico, as drogas sedo-analgésicas e exames complementares para
seguir o manejo desse paciente irão depender, fundamentalmente, da causa que
levou a necessidade de se garantir uma via aérea definitiva. Por isso, tenha a
resposta de qual motivo levou a tomar essa atitude. Por exemplo, IOT por
rebaixamento de nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow < ou = 8), por dispnéia intensa, falha de ventilação não-invasiva, por hematêmese volumosa
requerendo proteção de via aérea
ou para se realizar algum outro procedimento.
A sequência rápida de
intubação (SRI) é capaz de minimizar
momentos de hipóxia grave e facilitar o sucesso em primeira tentativa para até 98%.
Trata-se de técnica que se baseia no uso combinado de agentes
indutores/sedativos e bloqueadores
neuromusculares e tem por objetivo final evitar o risco de broncoaspiração
desse doente.
A regras dos
7 Ps é consagrada e aqui será apresentada
como forma de nortear a sequência cronológica a ser estabelecida:
Observe nessa tabela a relação cronológica dos 7 ‘P’s da sequência rápida. Note, do lado direito, as relações temporais estimadas entre cada passo e a intubação. Deve-se tentar, na medida do possível, seguir corretamente esses intervalos para transformar o procedimento em um ato seguro.
PREPARAÇÃO DO
MATERIAL
Esse momento
poderia também ser chamado de ‘antecipação de problemas’. ‘Esperar o melhor,
mas prepara-se para o pior’ é a frase que define esta etapa.
Sobretudo no ambiente de PS, onde as situações evoluem de forma dinâmica,
devemos ter o material para via aérea de fácil visualização e sempre completo.
Habitualmente, nos serviços de excelência, a enfermagem realiza a checagem desse material através de
check-list a cada troca de turno, de maneira semelhante ao que ocorre com o
carrinho de parada. Há uma caixa de cor chamativa, com descrição em letras
maiúsculas do termo CAIXA DE VIA AÉREA, que fica lacrada e, a cada
abertura, é descrito pelo responsável os materiais utilizados e feito
a reposição de estoque no ‘tempo-zero’. Todo esse
procedimento é registrado em um livro-caixa que fica anexado ao
setor, de maneira a facilitar o controle e a manutenção da caixa. Contudo,
ao indicar a necessidade de intubação de qualquer paciente, cheque
você mesmo se todos os materiais estão presentes e com bom
funcionamento.  
Equipamentos
de proteção individual (EPI):
Luvas, máscaras
cirúrgicas e óculos transparentes. No caso de doentes com doenças potencialmente contagiosas via transmissão de aerossóis e em casos de suspeita de meningite,
recomenda-se a utilização de máscaras N95.
Aspirador:
Esse
equipamento é imprescindível, apesar de muitas vezes ‘esquecermos’ de
pedi-lo. Não é raro que percamos muito tempo na realização da
laringoscopia pela presença de sangramento ou secreção inviabilizando a
visualização das cordas vocais. Em alguns locais, sobretudo em ambientes que
trabalham com politraumatizados, aparelhos rígidos de maior calibre podem fazer
a diferença para aspirar grande quantidade de secreção.
Dois acessos
venosos:
Salvo em
situações de impossibilidade técnica, o paciente deverá ter, no mínimo, 2
acessos venosos funcionantes e no maior calibre possível. Isso se faz
necessário pelo fato de no período peri-intubação o paciente evoluir com
intercorrências:
– parada
cardiorrespiratória, onde a quanto mais acessos vasculares, melhor
será para se administrar as diferentes medicações que podem ser
necessárias – adrenalina, solução salina
a 0,9%, amiodarona, etc
– hipotensão
secundária a fármaco sedativos, onde teriamos que ter 1 via para administração
da sedo-analgesia e outra para solução cristalóide ou infusão de drogas
vasoativas.
– perda de
acesso logo após intubação. Essa situação é uma das mais angustiantes
a surgirem. Imagine que, logo após realizar a IOT, aquele acesso venoso periférico (AVP), é perdido e,
enquanto lutasse para conseguir um novo, o paciente recupera a consciência e
passa a ficar agitado, fazendo uma liberação
adrenérgica enorme e com risco de extubação acidental. Por isso, sempre tenha
2 vias!
Sendo assim,
converse sempre com sua equipe de enfermagem e explique o motivo de estar sendo
solicitado duas vias.
Laringoscópio:
Tenha em seu
equipamento dois laringoscópios e 2 pares de lâminas 3 (adulto médio)
e  4 (adulto
grande) servirão para maioria dos procedimentos. Existe a lâmina
5 para adultos considerados muito grandes. Cheque sempre a validade das pilhas
e, preferencialmente, utilize sempre pilhas novas com pelo menos 6 meses antes
do vencimento. Há vários padrões no mercado, habitualmente o mais disponível é o curvo de Macintosh, mas há o de Miller (reto) e outras
variantes. Cada um terá uma técnica própria de laringoscopia. Para
checar o bom funcionamento do dispositivo, teste se a luz está forte o
suficiente para uma boa visualização da glote e se a mesma não se apaga ao submeter
o laringoscópio a pressões (force a lâmina sobre o cabo no sentido contrário ao
da desarticulação).
Bolva-Válvula-Máscara
com reservatório (BVMR):
Apesar do
termo ‘Ambu’ ser popularizado. Devemos lembrar que esse nome refere-se a uma
marca comercial de um tipo de BVMR. Portanto, não deve ser utilizado.
Certifique-se que seu kit tenha vários tamanhos de máscara e, quando possível, possuam cuff a ser preenchido
com ar por notarmos que isso acaba encaixando melhor na face dos
pacientes (certifique-se que as máscaras almofadadas não possuam furos).
A escolha da tamanho adequado da
máscara é fundamental para o sucesso da ventilação, caso esta seja
necessária (apenas quando não se consegue intubar e o paciente
está dessaturando). O dispositivo deve cobrir totalmente o nariz e a boca
de forma que a extremidade superior fique entre os dois olhos e a borda
inferior entre o lábio e o queixo.
Guia para o
tubo:
Esses guias
devem ser estéreis, com boa capacidade de moldagem
e sempre colocados na parte interna do tubo, com o cuidado para não ultrapassem
a região distal do TOT, quando poderão causar danos as cordas vocais e
traquéia, inclusive com perfuração. Sempre deve ser feito o teste para saber se
o guia está se deslocando facilmente por dentro do TOT, para que, logo
após a intubação, ele possa ser retirado sem dificuldades e, para
isso, ponha lidocaína spray ou outro lubrificante no interior do tubo.
Tubos
orotraqueais (TOT) de diversos tamanhos:
Para mulheres
um tubo 7,0 -7,5 resolverá na maioria dos casos
Para homens
um tubo 8,0- 8,5 será adequado.
Lembramos que
quanto maior o diâmetro do tubo, melhor será para ventilar o doente e menor
chance de formar rolhas que possam obstruir o lúmen totalmente. Além disso, devemos ter o cuidado de testar o cuff antes do uso, o
que é feito utilizando uma seringa de 20 ml.
nulas de guedel e cânulas nasofaríngeas:
Utilizadas para evitar que a
língua desabe sobre a orofaringe e obstrua a via aérea após a sedação.
Geralmente são desnecessárias durante a sequência rápida, ao menos que não se
consiga intubar e seja necessário ventilar o doente. A tamanho adequado deve
ser medido da distância do ângulo da mandíbula à rima bucal
(para cânulas orofaríngeas) ou asa do nariz (para cânulas nasofaríngeas).
Via aérea
difícil
Avalie
paciente em busca de fatores preditores de via aérea difícil ( mais detalhes em
outro post) e certifique-se de que os dispositivos para o manejo de alguma
complicação, mesmo que não prevista, estão a postos, como:
Máscara
Laríngea
Fio Bougie
Combitude
Fast-track
Airtraq
Monitorização:
Deixe o
paciente com eletrocardiograma e frequência cardíaca contínua, medidas de PA seriadas (2 em 2 minutos) e oximetria de pulso.
Material para
checagem de via aérea:
Capnógrafo: recurso
mais fidedigno para confirmação que o tubo está, realmente, na traquéia, porém
não consegue excluir intubação seletiva, principalmente em brônquio fonte
direito. 

Ventilador mecânico
Teste o adequado funcionamento do ventilador, quando possível, antes de proceder IOT. Caso haja algum defeito, providencie seu conserto o quanto antes.

PRÉ-OXIGENAÇÃO (
ou denitrogenação )
Nessa etapa a
intenção não é de se realizar
ventilação com pressão positivo do doente, mas sim
oferecer oxigênio a 100% para que o mesmo forme um ‘estoque’ em seu pulmão, trocando
o nitrogênio do ar (denitrogenação) por oxigênio puro.
Por isso, utilizando a BVMR aproxime-a da face do doente, mas quem deve
executar o movimento respiratório é ele. Outra
opção é utilizando as máscaras reservatórios com oxigênio em alto
fluxo.
Quando bem
feita, essa passo nos daria em torno de 7-10 minutos para realizar a intubação,
mesmo o paciete em apnéia, sem ocorrer hipoxemia importante. Contudo, a
realidade é que muitos pacientes, pela gravidade de seu quadro, não
conseguem estabelecer essa reserva de O2 e passarão a dessaturar com 2-3
minutos ou menos após realizado a paralisia com indução.
Quando o
paciente estiver em apnéia durante a laringoscopia, deixa um cateter de O2
5L/min pode aumentar o tempo livre de hipóxia (oxigenação
apnêustica).
A duração da
pré-oxigenação deve ser em torno de 5 minutos. Se o
paciente está consciente e pode ajudar, é descrito que 8
respirações lentas e profundas, enquanto se é oferecido O2 próximos a
100% também teriam o mesmo efeito, além de poder ser atingido com cerca de 1
minuto. Porém, no contexto de paciente no PS essa última
abordagem é mais dificil.
PRÉ-MEDICAÇÃO
O objetivo
dessas drogas é amenizar os efeitos fisiológicos decorrentes da
passagem do TOT. A região de laringe, faringe e traquéia é amplamente
inervada e a a IOT irá causar reflexos tais como tosse e soluço. Em
adultos, também há intenso estimulo simpático, podendo causar taquicardia,
hipertensão e aumento de pressão intracraniana (PIC) e parassimpático,
sobretudo broncoespamo e bradicardia severa (reflexos
vagais).
Contudo, para
que essas medicações tenham efeito elas devem ser ter um tempo mínimo para
ação, em geral de 1 a 3 minutos. Obviamente, em situações de extrema
urgência podemos encurtar esse tempo.
No indivíduo adulto temos 2 medicações de interesse:
Fentanil: no sentido de diminuir os efeitos cardiovasculares ( taquicardia,
hipertensão..) ( Veja que o fentanil não é simplismente para
‘diminuir a dor’). 
A dose é de 3-5 mcg/kg feito em 60-90 seg. OBSERVE BEM O
TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO DEVE SER LENTO! Pelo menos um minuto para evitar que se
obtenha depressão respiratória precoce,
haja vista que não é esse o objetivo da administração do fentanil.
Além disso, a administração rápida do fármaco poderá levar a condição de
rigidez torácica. Sendo assim, deixe bem claro o tempo de administração e,
eventualmente, faça você mesmo essa aplicação. Deve ser realizada 3 min do
tempo proposto para IOT, sendo geralmente a primeira droga a ser
injetada. Para pacientes instáveis
hemodinamicamente, o que representa boa parte dos cardiopatas que tratamos, uma
dose menor, em torno de 1mcg/kg parece ser mais adequada. O tempo de duração
chega até 60 min.
Lidocaína: utilizada
para casos em que há broncoespasmo – asmáticos – e também em condições que
aumentam a PIC, como hemorragia intracraniana. A dose é de 1,5 mg/kg,
feitos 2-3 min antes da intubação, com inicio da ação em 45-90 seg e efeito por
até 20 min.
PARALISIA
COM  INDUÇÃO

Nesse momento é administrado, quase que
simultaneamente,  agente indutor seguido de bloqueador neuromuscular
(BNM) em doses pré-calculadas, em bolus, com objetivo de se alcançar sedação e relaxamento muscular em 45-60 seg após a medicação. As drogas sedativas disponíveis são: etomidato, midazolam, propofol
ou quetamina. O indutor deve ser feito antes do BNM para evitar um possível situação assustadora, onde o paciente
está ‘paralisado’, mas totalmente consciente do que estar acontecendo!
Midazolam: hipnótico
com excelente estabilidade cardiovascular, sendo bem tolerado por pacientes
instáveis hemodinamicamente. Doses de indução para pacientes saudáveis variam
de 0,2 a 0,4mg/kg, porém para doentes graves utiliza-se cerca de metade da dose
preconizada. Atinge seu efeito máximo em 1min, testado com a hipnose do
paciente e abolição do reflexo córneo palpebral. Tem meia-vida de eliminação de
120 a 180 minutos, o que pode ser um problema em caso de insucesso na intubação
e necessidade de despertar o doente. Nestes casos, pode-se utilizar seu
reversor, flumazenil.
Etomidato: outro
hipnótico com bom perfil para doentes graves devido sua cardioestabilidade.
Utiliza-se dose de 0,2 a 0,5 mg/kg, podendo-se reduzir de acordo com gravidade.
Efeito máximo também com 1 minuto e meia-vida de eliminação de 10 a 14 minutos.
Possui possibilidade teórica de causar insuficiência adrenal, não sendo
utilizada em infusão contínua.  
Os
bloqueadores neuromusculares mais utilizados nessa hora são a succinilcolina e
o rocurônio.
Succinilcolina: é um
bloqueador neuromuscular despolarizante que promove relaxamento após contração
muscular (fasciculação). Dose utilizada é 1 a 1,5mg/kg e promove
bloqueio total em 1 minuto e duração de 10 a 12 minutos. Promove saída de
potássio da célula, aumentando a calemia em 0,5-1,0 mEq/L, sendo contraindicada
em hipercalemia, grande queimado (após 24h), síndrome de imobilização
prolongada, trauma raquimedular, sequelados de AVC e outras situações com up-regulation de
receptores da placa motora. A laringoscopia deve ser realizada após o término
das fasciculações. 
Rocurônio: é um
bloqueador neuromuscular adespolarizante, não tendo o inconveniente de alterar
os níveis de potássio. Utiliza-se 1,2mg/kg com relaxamento total com 1 minuto.
Nesta dosagem para sequência rápida, promove relaxamento de até 180
minutos, o que o torna uma droga perigosa para pacientes com via aérea difícil
com possibilidade de insucesso. Contudo, há um reverso quase que imediato
chamado Sugamadex, porém pouco disponível em emergências devido seu alto custo.

POSICIONAMENTO E PROTEÇÃO
O correto posicionamento do
paciente e do médico é extremamente importante para o sucesso do
procedimento.
Doente é posicionado em
DDH, decúbito de 15-30 graus (reduz chance de regurgitação por gravidade),
extensão do pescoço e coxim subocciptal de 6-10cm (regra prática seria alinhar
o tragus com o apêndice xifóide). Com isso, objetiva-se a posição olfativa que
iguala os eixos oral, faríngeo e laríngeo, permitindo a visualização da glote.
O médico deve se posicionar atrás
do doente e o vértice da crânio do paciente deve estar na altura do apêndice
xifóide do executor.
Nesse momento, paciente deverá estar em apnéia e
sob efeito do relação muscular. Esse momento é o intervalo entre a
apnéia a passagem do tubo e é a hora em que há grande risco de
broncoaspiração. Nesse cenário, devemos EVITAR a realização de ventilação com
pressão positiva, desde que a saturação de O2 não caia abaixo de 90% ( o que deve ser
conseguido, caso a pré-oxigenação tenha
sido adequada ). Pressões positivas acima de 20 mmHg podem
abrir o esfíncter esofagiano superior, levando ar para o estômago e ocasionando
regurgitação de seu conteúdo. A outra opção nesse
momento seria realizar a Manobra de Sellick que, ao nosso ver, não deveria
ser feita de rotina e estaria reservada apenas quando houver operadores
treinados para realizá-la.
PASSAGEM DO
TUBO

Após o paciente ter atingido o relaxamento muscular adequado, deve-se executar
a laringoscopia e realizar, propriamente, a intubação. Esse
momento é pode ser observado quando vemos a flacidez do masseter,
permitindo a abertura bucal com facilidade.
A laringoscopia deve ser feita
sempre com a mão esquerda, enquanto a direita ajuda na extensão da cabeça. Após
a visualização das cordas vocais, o TOT deve ser introduzido com a mão direita
sob visualização direta.
Insufla-se
o cuff com seringa de 20 ml, porém utilizar o mínimo para evitar
escapes e, providencia-se
a fixação do tubo. Importante frisar que, enquanto está sendo feita a
fixação, o responsável pela laringoscopia continua segurando o tubo, de maneira
a evitar deslocamento acidental.
Confirma-se a correta posição do
tubo com ausculta, primeiramente, do estômago para excluir intubação esofágica.
Posteriormente, os ápices e bases devem ser auscultados para confirmar
bilateralidade.
PÓS-TUBO

Após a
checagem do correto posicionamento do tubo, deve-se conectar o paciente ao
ventilador mecânico para manter adequada ventilação e oxigenação. Sedação de
manutenção deve ser instalada, utilizando a mínima dose necessária para manter
o paciente confortável com o tubo. Além disso, recomenda-se a medida da pressão de balonete do TOT, através de dispositivo ‘cuffmetro’.
Leitura sugerida:
Rapid sequence intubation in adults. Uptodate.com/online acessado em set /2015
Sedation or induction agents for rapid sequence intubation in adults, Uptodate.com/online acessado em set /2015
Sinclair, RFC e cols. Rapid sequence intubation. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2005) 5 (2): 45-48. doi: 10.1093/bjaceaccp/mki016   Disponível aqui
* Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Atualmente, é residente de Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Curriculo lattes

Sobre o Autor

Daniel Valente

Médico com residência médica em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e em Cardiologia Clínica pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP). Especialista em Ecocardiografia pelo InCor-HC-FMUSP e pelo Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC-SBC). Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Serviço de Ecocardiografia da ONE Laudos.

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