Medicina perioperatória

Medicina perioperatória: avaliação para procedimentos odontológicos – quais as situações que mais geram mais dúvidas no cirurgião-dentista e como respondê-las ?

Os procedimentos odontológicos, via de regra, são considerados de baixo risco cardíaco intrínseco e, salvo algumas situações específicas, não haverá maior dificuldade na realização dos mesmos.

Ainda assim, alguns pacientes podem gerar uma verdadeira dor de cabeça em nossos colegas cirurgiões-dentistas quando em programação para intervenção cirúrgica.

Por isso, é comum sermos solicitados a avaliar doentes antes da realizações de determinados intervenções e ,logo abaixo, apresentamos as principais razões desses pedidos seguido das orientações para adequado manejo.

1) Em quais pacientes preciso administrar antibioticoprofilaxia ?


Há certa discordância entre o posicionamento nacional, representado pelas II Diretrizes de Avaliação Perioperatória da SBC e outras diretrizes internacionais, estás mais restritas e aquela mais ‘liberal’ na indicação de profilaxia. Por entender que nossa população, com sua pior higiene bucal e menor acesso ao sistema de saúde quando comparado a de outros países, necessita de recomendações um pouco mais abrangentes em relação a indicação de profilaxia, optamos por seguir as II Diretrizes.

Para se tomar a decisão correta determine a co-morbidade do doente e qual procedimento dentário será realizado e veja se eles são considerados de alto risco para endocardite, conforme descrito abaixo:

CONDIÇÕES CARDÍACAS DE ALTO RISCO

– História prévia de Endocardite Infecciosa
– Portador de prótese cardíaca valvar
– Valvopatia corrigida com algum material prostético
– Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardíaco
– Cardiopatia congênita cianótica não corrigida
– Cardiopatia congênita cianótica corrigida, mas com material prostética.
– Cardiopatia congênita cianótica corrigida, mas que evolui com lesão residual

* pondere a inclusão de outras cardiopatias não citadas aqui que ocorram em pacientes de baixa renda e com acesso precário ao sistema de saúde.

PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DE ALTO RISCO


– Colocação subgengival de fibras ou fitas com antibióticos
– Exodontias
– Implantes ou reimplantes
– Procedimentos endodônticos e periodônticos
– Colocação de bandas ortodônticas
– Procedimentos que julgue-se causarem sangramento significativo
– Drenagem de abscesso
– Outros procedimentos não mencionados acima e que envolvem a
manipulação de tecido gengival,
região periodontal ou perfuração
da mucosa oral.

Recomendação:


Grau I – Fazer profilaxia em indivíduos com cardiopatia de alto risco associados a procedimentos de alto risco

Grau IIa – Fazer profilaxia em indivíduos com cardiopatia que não se enquadra no alto risco associados a procedimentos de alto risco

Grau IIb – Fazer profilaxia em indivíduos com cardiopatia que não se enquadra no alto risco em procedimentos que também não se enquadram no alto risco.

Grau III – NÃO SE RECOMENDA ANTIBIOTICOPROFILAXIA:


Independente da condição cardíaca:
– anestesia local em tecido não-infectado
– radiografia odontológica
– colocação de peças em aparelhos ortodônticos
– queda de dente de leite
– sangramento oriundo de mucosa oral por trauma

Independente do procedimento odontológico:
– Portadores de comunicação interatrial isolada
– Portadores de comunicação interventricular ou persistência do canal arterial corrigidas e sem fluxo residual
– Cirurgias de revascularização miocárdica
– Prolapso de valva mitral sem regurgitação
– Após colocação de stents
– Portadores de marca-passo ou CDI
– História de febre reumática ou doença de kawasaki que não tem disfunção valvar

2) Como faço a antibioticoprofilaxia ?


Fazer 1 hora antes do procedimento


Via oral:
– Amoxicilina 2g em adultos e 50 mg/kg em crianças
– Clindamicina 600 mg  em adultos e 20 mg/kg em crianças
– Azitromicina 500 mg em adultos e 15 mg/kg em crianças
– Claritromicina 500 mg em adultos e 15 mg/kg em crianças
– Cefalexina 2g em adultos e 50 mg/kg em crianças

Via endovenosa:
– Ampicilina 2g em adultos e 50 mg/kg em crianças
– Ceftriaxone 1g em adultos e 50 mg/kg em crianças
– Cefazolina 1g em adultos e 50 mg/kg em crianças
– Clindamicina 600 mg em adultos e 20 mg/kg em crianças

3) Qual manejo em relação ao paciente que faz uso de Varfarina ( Marevan ®) ?

Varfarina – paciente em uso dessa medicação podem ser abordados seguramente desde que o INR esteja menor que 3 ( há algumas sociedades que citam até 4 ) e que o procedimento cirúrgico planejado seja de pequeno a moderado porte – extração de até 3 dentes, cirurgia gengival, raspagem periodontal, etc.
Para isso, recomenda-se que seja feita a dosagem do INR 24h antes da data prevista e estando menor que 3 a cirurgia pode ser feita. Em doentes que tenham história de INR estável, uma dosagem até 72h antes do procedimento seria aceitável.

Caso haja necessidade de prescrição de antibiótico – sobretudo amoxicilina, azitromicina, ampicilina ou clindamicina – por algum motivo relacionado ao procedimento, deve-se solicitar a aferição do INR no 3-4 dia após a introdução da medicação no sentido de detectar precocemente alguma interferência causada pelo fármaco.

Para procedimentos de maior porte – múltiplas extrações dentárias, cirurgias envolvendo corte ósseo profundo – pode-se aventar a realização de ponte com heparina ( veja post específico )

4) Qual manejo em relação ao paciente que utiliza os chamados Novos Anticoagulantes Orais (NOAC) – Rivaroxabana ( Xarelto ®), Dabigatrana ( Pradaxa®) e Apixabana ( Eliquis ®) em relação a cirurgias odontológicas ?


NOAC: nesse grupo de medicações estão inclusas, em mercado nacional, a rivaroxabana, dabigatrana a apixabana. Por serem uma geração de medicamentos com uma farmacologia mais previsível, não há, de rotina, um exame para monitorizar sua dose de anticoagulação, como o TP, no caso da varfarina ( há um post mais específico sobre a farmacologia dessas drogas ). Essas medicações devem ser mantidas para procedimentos de pequeno a moderado risco de sangramento.

Pede-se que evite a cirurgia nas primeiras 2-3 horas após a ingestão da medicação, idealmente o procedimento sendo executado o mais distante possível da próxima dose. Por exemplo, paciente utilizando a Rivaroxabana às 10h , poderia ter agendado seu procedimento para as 7 h da manhã desse dia, desde que, obviamente, não se espere que o procedimento irá prolongar-se muito além das 10h.

Para cirurgias consideradas de maior porte –  múltiplas extrações , cirurgias envolvendo corte ósseo profundo, cirurgias alveolares – e, por isso, de alto risco de sangramento, pode-se considerar a interrupção temporária dessas medicações, mas sem necessidade de realizar ponte com heparina.

Nesse caso sugere-se:

Rivaroxabana:
Suspende-se a medicação dois dias antes do procedimento e reinicia-se assim que considerado seguro, habitualmente com 48-72h após o procedimento.

Dabigatrana:
Se o clearance de cr > 50: suspende-se a medicação dois dias antes do procedimento
Se o clearance de cr 30-50: suspender-se a medicação quatro dias antes do procedimento
Reinicia-se a medicação assim que considerado seguro, habitualmente com 48-72h após o procedimento.

Apixabana:
Suspende-se a medicações dois dias antes do procedimentos e reinicia-se assim que considerado seguro, habitualmente de 48-72h após procedimento

* Essas recomendações podem ser ajustadas baseadas em peculiaridades do caso. Elas servem apenas como um guia geral.

5) O que fazer em relação ao paciente que toma antiplaquetários – AAS / Clopidogrel / Ticagrelor / Prasugrel ?
Não há necessidade de interrupção de AAS para procedimentos odontológicos. Poderá haver uma maior tendência a sangramento, mas de pouca importância. Recomenda-se ter um bom aspirador funcionante e que se gaste um pouco mais de tempo realizando a hemostasia, se necessário.
O mesmo vale para outros antiplaquetários em uso isolado ou associado ao AAS – clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel, deve-se manter o uso das medicações.
5) Qual cuidado em relação aos pacientes portadores de dispositivo cardíaco eletrônico implantável (DCEI) – marcapasso, cardiodesfibrilador implantável (CDI)  ou ressincronizadores ?

Uso de bisturi elétrico:

Como as cirurgias odontológicas em sua maioria não utiliza bisturi elétrico, não há nenhum cuidado adicional em relação a DCEI. Caso haja planejamento de uso de bisturi elétrico, o médico arritmologista deve ser contactado para programar o aparelho (vejo post específico).

Antibioticoprofilaxia:

Em relação a necessidade de antibioticoprofilaxia o assunto é controverso. A maioria dos guidelines atuais, inclusive as II Diretrizes Brasileiras e a própria anvisa deixam claro que NÃO HÁ necessidade do uso de antimicrobianos em procedimentos odontológicos relacionados a portadores de DCEI, haja vista que esses pacientes são considerados de baixo risco para desenvolver endocardite ( observe que essa recomendação leva em conta caso a única co-morbidade do paciente seja a própria presença do dispositivo ). Apesar disso, ainda há serviços de referência que recomendam o uso rotineiro da profilaxia.

Uso de ultrassom (US) em odontologia:

Outro ponto que causa bastante controvérsia é sobre a possibilidade de algum instrumental odontológico, sobretudo o uso de ondas de ultrassom causar algum dano no funcionamento DCEI. Não há ainda, por parte da maioria das sociedades médicas/cirurgiões-dentistas, um posicionamento oficial sobre o tema, sobretudo pelo fato de que , pelo intenso desenvolvimento tecnológico, ser difícil ‘atestar’ a segurança dos diversos aparelhos que a toda hora chegam no mercado.

O uso de ultrassom na odontologia é muito comum para o combate a doença periodontal, onde atua de maneira mais tradicional na remoção de placa bacteriana próxima ao dente e o cálculo duro.

Há dois princípios básicos para obtenção das ondas:

Magneto estrictivos: que utilizam transformam energia eletromagnética em mecânica. Essa forma gera produção de calor.

Cristais piezoelétricos: que através da deformação de cristais quando submetidos a corrente elétrica geram ondas, mas sem formação de calor.

O curioso é notar que certa discordância entra os fabricantes dos aparelhos dentários x os fabricantes dos DCEI. Estes, sendo mais liberais em relação ao uso de US em quem tem DCEI, ao passo que aquelas são bastante ‘cautelosos’ e, via de regra, contra-indicando o uso do US nos doentes com DCEI.

Muita dessa desconfiança vem de possíveis implicações médico-legais por medo de que o US possa interferir no correto funcionamento dos aparelhos. Esse medo acabe se propagando pela escassez de trabalhos de boa qualidade na literatura abordando o tema.

Contudo, o que se vê até o momento, é que estudos in vitro tem resultados conflitantes e estudos in vivo não mostraram nenhuma grande interferência no funcionamento dos DCEI, quando do uso do US. Um estudo em 2013, por exemplo, avaliando 12 pacientes portadores de CDI não demonstrou nenhuma interação mensurável entre US e os aparelhos cardíacos dos doentes.


Haja vista o que foi apresentado, deve-se ter cautela em relação ao uso de dispositivos com US, mas, em principio, aparenta ser um procedimento seguro ao paciente. É de bom tom que, sempre que possível, o procedimento odontológico seja realizado próximo ao período de revisão semestral do paciente junto a seu médico arritmologista e, obviamente, caso paire qualquer dúvida, sugere-se contactar o médico assistente antes da realização do procedimento.

6) Como manejar o uso de anestésicos locais: com ou sem vasoconstrictor ?
O tema gera alguma controvérsia. Apesar de a interação de epinefrina ser relatada com fármacos betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, diuréticos e outras medicações cardiovasculares, o uso de 2 a 3 tubetes de lidocaína a 2% com 1:100000 de epinefrina parece ser seguro em pacientes cardiopatas, mesmo em hipertensos. O efeito de melhor analgesia e controle de sangramento parece suplementar o potencial risco de alguma interação medicamentosa ou efeito colateral do vasoconstrictor utilizado em baixo volume.

7) Quanto tempo após o infarto é seguro realizar um procedimento eletivo ?

Recomenda-se que espere-se 4 semanas após um paciente com infarto para que se programe qualquer tipo de cirurgia eletiva.

Cuidados gerais que devem ser:

–  Minimizar trauma cirúrgico
–  Remover a sutura não-absorvível em 4-7 dias após procedimento
– Manter uma compressão com gaze por tempo maior em pacientes usando antiagregantes ou anticoagulantes: 15-30 minutos.
– Uso de agentes coagulantes locais: esponja gelatinosa,
celulose regenerada oxidada, colágeno sintético
–  Bochechos
de ácido tranexâmico em solução aquosa a 4,8% ou 5% , durante
e após 7 dias da cirurgia, com 10 mL, 4 vezes ao dia, por
2 minutos. Não há essa solução para comercializar no país. O que se pode fazer é macerar o comprimido e diluir em soro fisiológico, na proporção de 2 comprimidos para cada 10 ml de soro – o que daria a solução a 5%, já que cada comprimido de ácido tranexâmico tem 250 mg. 
Planejar cirurgias para o começo da manhã e início da semana, pensando que, caso haja alguma intercorrência, se tenha maior facilidade de acesso a recursos para solucionar algum problema

Leitura sugerida:

Maiorana C e cols. Do ultrasonic dental scalers interfere with
implantable cardioverter defibrillators? An in
vivo investigation. JJOD-2123; No. of Pages 5
http://www.researchgate.net/profile/Giovanni_Grossi2/publication/255957444_Do_ultrasonic_dental_scalers_interfere_with_implantable_cardioverter_defibrillators_An_in_vivo_investigation/links/00463524b0589c9e2a000000.pdf?inViewer=true&&origin=publication_detail&inViewer=true

II Diretriz de Avaliação Perioperatória da
Sociedade Brasileira de Cardiologia.
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/II_diretriz_perioperatoria.pdf

Verma, G. Dental Extraction Can Be Performed Safely in Patients on Aspirin Therapy: A Timely Reminder  http://www.hindawi.com/journals/isrn/2014/463684/

Profilaxia antimicrobiana em odontologia – site da ANVISA, acessado em set/2015
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/modulo3/indicacao_odontologica3.htm

Prevention of Infective Endocarditis. AHA Guidelines 2007
http://circ.ahajournals.org/content/116/15/1736.full.pdf+html

Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management AHA Statement

Sobre o Autor

Daniel Valente

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Médico com residência médica em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e em Cardiologia Clínica pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP). Instrutor ativo do curso de ACLS pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (sede SP) e pesquisador colaborador junto ao grupo MASS.

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