Medicina perioperatória

Medicina perioperatória: cirurgias eletivas no paciente tabagista

O tabagismo é uma das principais causas de mortes evitáveis no mundo. Nos últimos anos, felizmente, está havendo um grande combate em relação ao marketing desse produto – proibição de comerciais e campanhas com fotos estampadas nos maços –  e dificultando seu consumo, p.e. leis com proibição de cigarro em locais fechados e aumento de impostos sobre o produto, resultando em aumento do preço ao consumidor. Isso, de fato, vem causando uma queda do consumo no País. Segundo dados do VIGITEL de 2014, houve uma redução de 30,7% do número de fumantes no Brasil durante os últimos 9 anos. Atualmente, 10,8% dos brasileiros adultos ainda relatam o hábito (veja aqui )

Apesar desses avanços, há muita carência, no serviço público e privado, de locais para atendimento especializado ao paciente que deseja parar de fumar. Sendo assim, ainda é comum nos depararmos com indivíduos fumantes ativos que serão submetidos a cirurgias. Nesse grupo de pacientes o cigarro pode prejudicar a cicatrização, predispor a infecção de ferida operatória, aumentar a taxa de reabordagem cirúrgica e resultar em complicações pulmonares, cardiovasculares, ortopédica, dentre outras.

Pelo acima exposta, fica claro que o cigarro, além de todos os malefícios trazidos a saúde pelo seu uso (p.e. neoplasias, fator de risco para doenças cardiovasculares,..), também torna-se uma chaga a ser combatida no período perioperatório.
CIRURGIA COMO PONTO DE INFLEXÃO
Há momentos na vida que nos tornam mais suscetíveis a mudanças concretas em sua rotina: o nascimento de um filho, casamento, perda de um ente querido e…uma cirurgia.
O ato operatório em si, sobretudo quando uma intervenção relacionada ao hábito de fumar, pode causar uma reflexão no paciente e fazer com que ele procure mudanças em seus hábitos. Quem nunca se deparou com a situação de indíviduo ex-fumante que relaciona essa conquista a uma cirurgia de revascularização ou quando fez o cateterismo pela primeira vez ?
Cabe a nós, como equipe de saúde, aproveitar esse momento e transformá-lo em incentivo a cessação do tabagismo. Por isso, reforce, SEMPRE, os pontos-positivos dessa atitude.
MANEJO PRÉ-OPERATÓRIO
Quando a cirurgia for eletiva, devemos tentar com que o paciente pare de fumar o quanto antes. Vários estudos foram feitos no sentido de tentar buscar um ‘período de ouro’ em relação a esse tempo, mas não há um número mágico. O que temos trabalhado é com a meta de 8 semanas de intervalo. Contudo, sabemos que nem sempre é possível alcançar essa meta. Por isso, deve-se se tentar qualquer período de tempo na premissa de quanto mais melhor!
Para isso, executar programas de controle de tabagismo utilizando terapia cognitivo-comportamental associada, ou não, a controle medicamentoso torna-se fundamental. Qualquer opção de primeira-linha, respeitando-se as peculiaridades de cada doente, estaria recomendada: bupropiona, vareniclina e terapia de reposição com nicotina, isoladas ou em combinação. Caso necessário, encaminhar para centro especializado pode ajudar no manejo desse doente.
Além do rastreio do ato de fumar, deve-se buscar dados complementares para detecção de patologias decorrentes do vício – como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) – sobretudo quando estivermos avaliando doente para cirurgias torácicas.
Rastrear e manejar a cessação de tabagismo é uma das razões da consulta clínica perioperatória, por isso a importância que o cirurgião solicite essa intervenção para seus pacientes.
MANEJO NO PACIENTE INTERNADO
Boa parte dos doentes, infelizmente, realizarão a internação ainda fumando e, de maneira brusca, terão a necessidade de cessar o uso, uma vez que os hospitais são ambientes livres de cigarro.
Devemos ter em mente que essa é mais uma oportunidade de oferecer ao doente tratamento direcionado a cessação do seu vício e alertá-lo sobre situações que irá enfrentar durante o momento que ficará internado, sobretudo os períodos de abstinência.
A Terapia de Reposição com Nicotinica é a metodologia de escolha esses pacientes.
No Brasil, temos a nicotina em adesivos, gomas de mascar e pastilhas.
Adesivos transdérmicos: disponíveis em patchs de 7, 14 e 21 mg. A dose depende da carga tabágica, ficando em cerca de 14 ou 21 mg para fumantes de até 1 maço/dia e doses maiores a serem individualizadas para cada paciente.
A troca do adesivo é diária e ele deve ser acondicionada em região longe de articulações e sem muito pêlo, em geral na região peitoral ou em dorso. Essa região deve ser rotacionada diariamente, para se evitar irritação no local. Tenha cuidado em regiões recém tricotomizadas, onde o trauma relacionado ao procedimento, pode fazer com que a nicotina seja absorvida mais rapidamente que o esperado.
Recomenda-se que o adesivo seja colocado pela manhã. Alguns pacientes podem queixar de ‘sono agitado’ ou mesmo insônia. Nesse caso, uma alternativa é retirar o adesivo na hora de dormir e, se ao acordar, esses pacientes experimentarem algum grau de abstinência, pode-se usar goma ou pastilha de nicotina até que a dose do adesivo colocado pela manhã tenha efeito, o que leva de 30 min a 4 horas.
As normas de acreditação levam os hospitais a desenvolverem mecanismos de vigilância para evitar que pacientes e funcionários fumem nas dependências da instituição e que também disponibilizem atendimento para os que desejam cessar o vício.
Gomas de nicotina: disponíveis em unidades de 2 a 4 mg. Podem ter sabores mais palatáveis, como menta e frutas. Faz-se a goma de 2 mg para quem fuma < 20-25 cigarros/dia e a de 4 mg para >  20-25 cigarros/dia. O uso deve ser feito de acordo com a necessidade do paciente, sem um horário rígido.
A goma deve ser mastigada por 30 seg -1 min e colocada entre a região da bochecha e da mandíbula por 20-30 min. Ao se perder o sabor, volta-se a fazer o processo. Cada goma dura de 1-2 horas e deve ser, portanto, utilizada nesse intervalo de acordo com a necessidade, na dose máxima de 24 cápsulas em 24h.
As precauções para essa forma de administração da nicotina são: próteses dentárias mal alocadas,

Pastilhas de nicotina: disponíveis em unidades de 2 e 4 mg. Tem início de ação mais rápido que a goma (boas para indivíduos que tem grande vontade de fumar o primeira cigarro com menos de 30 min que acordam). O uso deve ser feito de acordo com a necessidade do paciente, sem um horário rígido. Se indivíduo fuma o primeiro cigarro em < 30 min depois de acordar utilize a 2 mg, se > 30 min, utilize a de 4 mg. Não deve-se mastigar a pastilha, apenas oriente que seja mantida na boca até a completa dissolução. Cada unidade deve ser utilizada em 1-2h, em um mínimo de 5 e máximo de 20 por dia.

MANEJO PÓS-OPERATÓRIO

Pela possibilidade maior de eventos adversos nessa população, deve-se ter um seguimento mais frequente desse doente. Naqueles que cessaram tabagismo para operar, acompanhe realize o acompanhamento clínico no sentido de tentar manter o doente livre do cigarro.

Nos que não conseguiram, mantenha as avaliações clínicas de saúde e mostre-se sempre a disposição para ajudar.

Leitura sugerida:
Claessen, FM e cols. What Factors are Associated With a Surgical Site Infection After Operative Treatment of an Elbow Fracture? Clin Orthop Relat Res. 2015 Aug 25. [Epub ahead of print]. Disponível aqui
Catanzarite,T e colsRisk Factors for Unscheduled 30-day Readmission after Benign Hysterectomy. South Med J. 2015 Sep;108(9):524-30. doi: 10.14423/SMJ.0000000000000341.
II Diretrizes de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2011. Disponível aquiStrategies to reduce postoperative pulmonary complications. Uptodate.com/online acessado em set/2015
Dados do VIGITEL 2014. Disponível aqui

 

Sobre o Autor

Daniel Valente

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Médico com residência médica em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e em Cardiologia Clínica pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP). Instrutor ativo do curso de ACLS pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (sede SP) e pesquisador colaborador junto ao grupo MASS.

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