O cerne da análise das Taquicardias do QRS largo é a diferenciação entre aqueles ECG representando taquicardias de origem ventricular daqueles que representariam origem supraventricular com aberrância em sua condução.
Como parte da tese de doutorado do Dr Francisco Santos, lotado no Hospital de Messejana-CE, pelo INCOR, sob orientação do Prof Maurício Scanavacca, foram selecionados 120 pacientes com documentação eletrocardiográfica de taquicardias com QRS largo (>120mS) que tivessem sido submetidos a Estudo Eletrofisiológico (EEF) e tiverssem a definição exata da origem do estímulo ( ventricular ou supra-ventricular)
Esses eletrocardiogramas foram avaliados por 3 duplas independentes de médicos para se definir diversas variáveis estatísticas de interesse, como sensibilidade, especificicada, valores predidivos positivos e acurácia, além da variabilidade interobservador entre o clássico critério de Brugada e o novo algoritmo. Esses grupos eram:
– 2 médicos cardiologistas com atuação na área de arritmia
– 2 médicos cardiologistas clínicos
– 2 médicos residentes de cardiologia ( talvez representando algo mais próximo do mundo real )
ALGORITMO
O novo algoritmo veio no sentido de tentar ser o mais simples possível e utilizar critérios ‘visuais’ para diferenciação entre a TV ou a TSV-A. Ele consta apenas de 3 passos:
1º passo: olhe para DI, DII, V1 e V6 e veja se elas são predominantemente NEGATIVAS ( R/S < 1) -> Se forem negativas -> TV diagnosticada
2º passo: se pelo menos 3 das 4 forem negativas -> TV
3º passo: se pelo menos 2 das 4 forem negativas, mas obrigatoriamente D1 ou V6 teriam que ser incluidas -> TV
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| Foto 1: algoritmo retirado da Tese do Dr Santos (vide leitura sugerida). TV – Taquicardia Ventricular. TSV-A – Taquicardia supraventricular com aberrância de condução. |
A grande facilidade de se fazer o algoritmo é uma de suas maiores aplicações, sobretudo por utilizar apenas o aspecto visual, que é muito mais rápido. Além disso, a menor discordância entre diferentes examinadores e uma boa especificidade são vantagens do método em relação ao algoritmo de Brugada. Vale lembrar, que nenhum algoritmo tem valores de 100% de sensibilidade, especificidade e acurácica e, por isso, utilize sempre seu julgamento clínico associado a diversas variáveis eletrocardiográficas – algoritmo de Brugada, Vereckei, Pava e agora o de Santos D12V16 – para melhor diferenciar as taquicardias do QRS largo.
EXEMPLOS:
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Observe nesse eletro que, utilizando o critério D12V16 iriamos ver que:
1 – Apenas V1 é negativo e DII isodifásico. Portanto, deve tratar-se de TSV-A. Veja no ECG após adenosina que o mesmo padrão eletrocardiográfico – padrão BRE – se mantém após a reversão para ritmo sinusal.
ECG pré-adenosina
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| Fonte: arquivo pessoal do autor |
ECG após adenosina
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| Fonte: arquivo pessoal do autor |
TAQUICARDA VENTRICULAR
Observe nesse eletro que, utilizando o critério D12V16 iriamos ver que:
1 – V1 negativo, DII negativo e V6 negativo. Fechado critério de TV pelo passo 2 ( ao menos 3 derivações negativas). ( Se você ficou em dúvida para determinar a polaridade do QRS nessas derivações leia aqui ). Veja o ECG pós amiodarona o QRS estreito da paciente totalmente diferente do ECG na vigência da arritmia.
ECG pré-amiodarona
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| Fonte: arquivo pessoal do autor |
ECG após amiodarona
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| Fonte: arquivo pessoal do autor |
Leitura sugerida:
Tese de doutorado do Dr Francisco Rodrigues dos Santos Neto. Orientação do Prof Maurício Ibrahim Scanavacca. Análise de um novo critério de interpretação no diagnóstico diferencial das taquicardias de complexo QRS largo, 2015. Disponível aqui
