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Quais critérios da falha de fibrinólise na ‘SCA com supra do ST’ e como resolver a situação?

Após o início da infusão de fibrinolítico para pacientes com Síndrome Coronariana Aguda com supradesnivelamento do segmento ST ( SCACSSST) deve-se ficar atento a sinais/sintomas que podem estar relacionados a falha em se restaurar um fluxo adequado na coronária obstruída.
A maioria dos estudos clínicos avaliando a eficácia de fibrinólise química realizou cateterismos após 60-90 min do fim da medicação e avaliou o fluxo de TIMI das coronárias do doentes. Nessa população, os indivíduos que atingiram o TIMI 3 foram os que tiveram maior benefício.
A classificação de TIMI avalia a velocidade do fluxo do contraste em relação a luz das coronárias:
0 – sem fluxo após a obstrução
1- ocorre preenchimento da luz coronária logo após a oclusão, de maneira lenta. Regiões mais distais não são preenchidas
2- ocorre preenchimento após a oclusão, inclusive das regiões distais, mas de maneira lenta
3- ocorre enchimento da luz coronária, inclusive das regiões distais, de maneira rápida
Contudo, não está indicado a realização de cateterismo de rotina nesses pacientes apenas com necessidade de avaliar o fluxo na coronária e temos de ficar atentos a achados clínicos e eletrocardiográficos que sejam sugestivo de ‘falha na trombólise’, os quais elencamos abaixo:
– Ausência de queda da elevação do segmento ST em pelo menos 50%
– Persistência da dor torácica anginosa
– Instabilidade hemodinâmica
– Sinais de choque cardiogênico( Deve-se valorizar os achados que persistem 60-90 min após a infusão da medicação)

Pacientes apresentando essas alterações devem ser encaminhados para angioplastia de resgate, que á denominação quando o cateterismo de urgência é realizado após uma falha de fibrinólise. Nessa modalidade, deve-se abordar as lesões em território de artéria culpada.Nos outros pacientes, que tiveram sucesso na terapia fibrinolítica, devem ter seu cateterismo feito precocemente, idealmente nas primeiras 24/48h de internação;

Repetir a fibrinólise teria algum papel ? Os poucos estudos realizados não mostraram nenhum benefício dessa abordagem. Portanto, não recomendamos.
Leitura sugerida:
Management of failed fibrinolysis (thrombolysis) or threatened reocclusion in acute ST elevation myocardial infarction. Uptodate.com/online acessado em dez/2016

Sobre o Autor

Daniel Valente

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Médico com residência médica em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e em Cardiologia Clínica pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP). Instrutor ativo do curso de ACLS pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (sede SP) e pesquisador colaborador junto ao grupo MASS.

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