Balão intra-aórtico: noções básicas – parte 2

O reconhecimento básico das curvas de pressão na aorta e sua correlação com a atuação do BIA é fundamental. Colocamos abaixo fotos reais do console de um paciente em uso do BIA e, em seguida, apontamos os principais pontos na curva que serão utilizados como referência para saber se ele está, ou não, com funcionamento adequado.

No caso, observe que o BIA está entrando em uma frequência de 1:3, ou seja, a cada 3 batimentos, um conta com seu auxílio. A proporção de batimentos que receberão auxílio do dispositivo fica a critério da equipe que está assistindo. Obviamente, logo após sua instalação, sugere-se que o mesmo fique em uma proporção de 1:1, ou seja, todos as contrações ventriculares serão assistidas. Com a melhora clínica, a proporção vai sendo diminuída até valores de 1:3 e, então, desligado.

Vale a pena lembrar que o BIA não deve ser deixado na aorta do paciente sem que o mesmo esteja funcionando. Por isso, uma vez decidido que o paciente não está necessitando do seu apoio, deve ser retirado do intravascular, evitando  em ‘stand-by’.

Uma dúvida muito comum é saber qual dos batimentos é, de fato, assistido pelo BIA: o anterior ou posterior a insuflação da balão?

Os batimentos auxiliados são os que ocorrem após a insuflação do BIA. A confusão ocorre porque o artefato de ganho diastólico secundária a insuflação do BIA ocorre no período diastólico do ciclo da sístole não-assistida. Sendo assim, na figura 1 abaixo, os batimentos 3 e 6 são os assistidos, os batimentos 1, 2, 4, 5 e 7 não estão recebendo o auxílio do dispositivo.

MECANISMO

A insuflação do balão é realizada de maneira automática pela maioria dos consoles atuais através de gatilhos de ECG e/ou curva de PA. A idéia é que o mesmo infle imediatamente após o fechamento da valva aórtica e sua desinsuflação ocorra imediatamente antes da sua abertura. Erros de insuflação (precoce ou tardia) e desinsuflação (precoce ou tardia) poderão resultar em perda da eficácia do dispositivo.

A idéia é que ao ocorrer a inflação do BIA durante a diástole, haja movimentação de sangue em direção a aorta proximal e, assim, as coronárias, aumentando-se a pressão de perfusão coronariana. Além disso, ao ser realizada a desinsuflação do BIA imediatamente antes da sístole, ocorre um mecanismo de ‘vácuo’ que acaba por diminuir a pós-carga do VE e, consequentemente, melhorar sua função.

De uma maneira geral, espera-se algumas mudanças hemodinâmicas são:

1. Diminuição de PAS em torno de 20%
2. Aumento da pressão diastólica aórtica em torno de 30% ( através do ganho diastólico do balão) e, como consequência, aumento do fluxo de sangue para coronárias.
3. Redução de FC
4. Diminuição da pressão capilar pulmonar em 20%
5. Aumento do débito cardíaco em torno de 20%

A figura abaixo irá lhe fornecer a nomenclatura correta de cada ponto da curva de pressão aórtica em relação temporal a ativação do BIA.

Note que algumas regras básicas do bom funcionamento do BIA são:

1. O valor pressórico do aumento diastólico (em vermelho) sempre DEVERÁ SER MAIOR que a PA Sistólica não-assistida (em laranja)
2. A pressão sistólica assistida (em verde) sempre DEVERÁ SER MENOR que a PA sistólica não-assistida (em laranja)
3. A pressão diastólica assistida (em azul) sempre DEVERÁ SER MENOR que a PA diastólica não-assistida (em amarelo)
4. A insuflação do BIA, que resultará no ‘aumento diastólico’, deve ocorrer logo após a incisura dicrótica. Isso resultará em um formação semelhante a um ‘V’ que fica entre a PA sistólica não-assistida e o aumento diastólico.

Caso o seu gráfico não obedeça a essas  condições acima estabelecidas, você de buscar por erros de ajuste!

Por fim, a figura 3 ilustra as fases do gráfico da onda da pressão do próprio balão. O conhecimento do formato habitual, o auxiliará quando da suspeita de mal-funcionamento do dispositivo.

Leitura sugerida:

Flynn,C e cols. Management of Intra-Aortic Ballon Pumps. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2015. vOL. 19(2) 106-121. Disponível aqui