Você atende no ambulatório um paciente de 32 anos, nadador (participa de competições amadoras), sem comorbidades, assintomático, que traz um teste ergométrico realizado em outro serviço com os traçados acima. Ele nega sintomas durante o exame, que foi interrompido por cansaço físico, após alcançados 18 METs e atingida a frequência cardíaca máxima prevista para a idade. Os traçados do eletrocardiograma em repouso e durante o esforço estão evidenciadas abaixo:
Figura 1. Eletrocardiograma de repouso (Fonte: arquivo pessoal do autor)
Figura 2. Eletrocardiograma após 9 min e 40 segundos de esforço (Fonte: arquivo pessoal do autor)
– Qual o diagnóstico do traçado?
.
.
.
O eletrocardiograma de repouso não apresenta alterações significativas, enquanto aos 9 minutos de exercício, ao atingir frequência cardíaca (FC) de 148 bpm, observamos o alargamento do complexo QRS, que passa a apresentar o padrão rsR’ em V1, V2 e V3. Note que a FC não se altera após o surgimento dessa alteração.
Estamos diante de um bloqueio de ramo direito esforço-induzido (BRD EI), não acompanhado de sintomas, em paciente previamente hígido.
Sabe-se que os distúrbios de condução intraventricular não constituem uma resposta isquêmica específica, no entanto refletem uma resposta cardiovascular anormal ao esforço.
Apesar de o BRD ser relativamente comum na população, a sua ocorrência durante o esforço físico é raro (ocorre em 0,04 a 0,3% da população), e classicamente só apresenta correlação com coronariopatia quando surge em FC abaixo de 105 bpm.
Quer dizer então que, quando aparece em FC elevada, o BRD EI apresenta bom prognóstico, certo? Acontece que não existem muitos estudos na literatura que comprovem essa informação. O maior deles, publicado no American Journal of Cardiology, avaliou mais de 9 mil pacientes submetidos ao teste ergométrico, com seguimento de cerca de 9 anos. O BRD EI ocorreu em 0,24% dos pacientes e, durante esse período, a taxa de mortalidade anual foi de 7,3% (maior do que pacientes com infra de ST e teste normal – 2,6 e 1,8%, respectivamente). Os pacientes com BRD EI eram mais idosos e apresentavam mais comorbidades, e a análise multivariada não comprovou essa alteração como variável independente relacionada a mortalidade cardiovascular. Ou seja, ainda precisamos de mais estudos para definir melhor o prognóstico desses pacientes.
Resposta: Bloqueio de ramo direito esforço-induzido.
Leitura sugerida:
1) Stein R, Nguyen P, Abella J, Olson H, Myer J, Froelicher V. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced right bundle branch block. Am J Cardiol 2010;105(5):677-80
2) Meneghelo RS, Araújo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM et al. / Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes sobre teste ergométrico. Arq Bras Cardiol 2010;95(supl.1):1-26
3) Uchida A, Murad Neto A, Chalela WA. Ergometria: Teoria e Prática, 3ª edição. Barueri, 2013.
