Não há um protocolo unificado de desmame de ECMO-VA. Portanto, o seu desmame é feito baseado na expertise institucional do seu time. Abaixo segue uma sugestão avaliada por Cavarochi e cols em trabalho utilizando ecocardiografia transesofágica com probe específico, mas que pode ser feito através do uso da modalidade transtorácica, desde que a janela ecocardiográfica permita.
ANTES DO DESMAME:
Paciente euvolêmico, afebril, com quadro infeccioso controlado (se for o caso), lesões de órgãos-alvo resolvidas, TTPa na faixa adequada – entre 60-70 segundos.
Estágio 1:
- Avaliar a função do ventrículo direito e esquerdo com o suporte pleno da ECMO.
Estágio 2:
- Diminua a suporte da ECMO para meta da metade do suporte pleno. Por exemplo, se o débito pleno está em 6 L/min, tenha como alvo a queda para 3 L/min. A diminuição de deve ser feita a cada 0,5 L/min, com intervalos de 1-2 horas entre cada redução. Observe as variáveis ecocardiográficas. Em caso de piora, por exemplo, surgimento de dilatação de câmaras, piora de função sistólica, aborte o desmame e retome os valores do estágio 1.
Estágio 3:
- Se você conseguiu atingir metade do débito inicialmente ofertado, fazer um aporte volêmico (20 mL/kg de soro albuminado – no intuito de garantir que o paciente realmente tenha pré-carga adequada) e repita o eco em 1 hora.
Estágio 4:
- Inicie ou aumento dose de inotrópico até conseguir um desmame para 1,5 L/min (valores menores que esse não devem ser tentados por risco de trombose do sistema!) Após 1 hora, realize novo ecocardiograma.
Após o estágio 4:
- Se ainda ocorre disfunção biventricular importante, com altas doses de inotrópico: considere avaliação para transplante cardíaco, coração artificial ou finalização de suporte e cuidados de final de vida.
- Se ocorre melhora da função do ventrículo direito, mas ainda há disfunção grave do ventrículo esquerdo: considere a possibilidade de oferta de dispositivo de assistência ventricular esquerda de maior duração (por exemplo, Heart Mate).
- Se ocorre melhora da função do ventrículo esquerdo, mas ainda há disfunção grave do ventrículo direito: considere possibilidade de assistência do ventrículo direito isolado.
- Se ocorre melhora razoável da função biventricular: considere a decanulação.
- Se optado pela decanulação, retorne a ECMO para o fluxo pleno (valores que estavam presentes no estágio 1) e combine com o time cirúrgico o momento da decanulação, que deve ser feita o mais breve possível.
Mais detalhes podem ser acessados no artigo abaixo.
Referências:
Weaning of extracorporeal membrane oxygenation using continuous hemodynamic transesophageal echocardiography. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. December 2013
