Anticoagulação em Fibrilação Atrial – 10 pontos que você precisa saber!

DEZ TÓPICO IMPORTANTES EM RELAÇÃO A ANTICOAGULAÇÃO DO INDIVÍDUO PORTADOR DE FIBRILAÇÃO ATRIAL

1) Todos os indivíduos com Fibrilação Atrial (FA) devem ser estratificados através do escore CHA2-DS2-VASC ( esse ficou sendo o prefirido em detrimento do CHADS pelas últimas diretrizes de 2014 do ACC). Isso se deve ao fato de esse escore conseguir abranger um número maior de doentes e definir com mais acurácia quem, de fato, é de baixo risco para eventos tromboembólicos

Essa estratificação deve ser feita para todos os casos de FA: paroxística, persistente ou permanente.

C – Insuficiência Cardíaca
H – Hipertensão 
A2 – Idade> 75 ( 2 pontos)

D – Diabetes Mellitus
S2 – AVC / AIT ou Tromboembolismo prévio ( 2 pontos)

V – Doença vascular ( doença arterial periférica, infarto prévio ou placa aórtica )
A – Idade 65-75 anos
S – Sexo feminino

Máximo que um paciente pode ter: 9 pontos

Quanto a anticoagulação, acreditamos que o que está exposto na diretriz européia seja de bom senso:

CHA2-DS2-VASc: 0 – nada
CHA2-DS2-VASc 1: AAS ou Anticoagulante oral ( preferiremos os anticoagulantes )
CHA2-DS2-VASc 2 ou maior: Anticoagulante oral

2) Todos também deve ter calculados o seu risco de sangramento, podendo-se utilizar a ferramenta do HASBLED ou escore ATRIA. Contudo, não se deve utilizar esse risco para contra-indicar a anticoagulação oral (ACO), mas sim como ferramenta para definir o custo-benefício dessa abordagem e de uma necessidade em se acompanhar mais de perto os doentes. Por exemplo, aquele cidadão que você iria marcar retorno para checar o ‘TP’ em 45 dias e agora, por ter risco mais alto, o fará em 20-30 dias.

3) Os anticoagulantes orais diretos (AOD) (antigamente chamados de NOACS – novos anticoagulantes orais), como rivaroxaban, dabigatran e apixabana, apresentam as mesmas chances de sangramento intracraniano em relação a Varfarina, mas com algum aumento de sangramento de trato gastrointestinal ( rivaroxabana e dabigatrana). Apesar de não necessitarem do controle do TP, deve-se monitorizar, periodicamente, a função renal desses doentes.

4) Apesar de haver menor interação medicamentosa com os AODs, elas existem. Sobretudo aqueles que atuam citocromo CYP3A4 como a  carbamazepina, rifampicina, verapamil, quinidina e anti-retrovirais. Fique atento a pacientes em vigência dessas medicações.

5) A criação de serviços específicos de anticoagulação deve ser incentivada sempre. Já é realidade em alguns hospitais nacionais os ‘ambulatórios de anticoagulação’, contando com equipe multiprofissional formada por médicos, enfermeiros, farmacêuticos e nutricionistas, que orientam os pacientes a respeito da importância do uso do anticoagulante, bem como das interações medicamentosas e alimentares. Além disso, realizam efetivamente o controle do INR, no caso de quem usa a Varfarina, através das mais diversas modalidades, como contato telefônico, apps para smartphones, emails, dentre outros. A presença dessa forma de atendimento ajuda a manter a ACO na faixa terapêutica por muito mais tempo e reduz as taxas de eventos adversos.

6) Para intoxicação cumarínica, pode-se utilizar de vitamina K, Plasma Fresco Congelado (PFC) ou Concentrado de Complexo Protrombínico. Esse último acaba sendo a preferencia onde encontra-se disponível haja vista a flagrante redução de volume administrado ( em torno de 30-40 ml) em comparação com a quantidade de PFC necessária como antídoto que, muitas vezes, chega a mais de 1000 ml. Sobretudo em pacientes com disfunção ventricular esse valor de PFC pode resultar, não raro, em sobrecarga volêmica e edema agudo de pulmão. Não há antagonista específicos no caso dos AODs.

7) Para casos de sangramento associados a novos anticoagulantes orais alguns pontos devem ser lembrados:  – lavagem gástrica se a ingestão tiver sido recente – hemodiálise no caso da dabigatrana

8) Indivíduos que necessitam de dupla anti-agregação plaquetária por conta de stent coronário e que anticoagulam por conta da FA:

– Se o risco de sangramento é alto: AAS + Clopidogrel + AOD por 1 mês. Após, manter Clopidogrel + AOD

– Se o risco de sangramento do paciente é baixo: AAS + Clopidogrel + AOD por 6 meses. Após, manter Clopidogrel + AOD

9) Somente a Varfarina é liberada para indivíduos com prótese valvar. A popularização desses fármacos e novos estudos devem surgir para avaliar melhor esses indivíduos e seus desfechos com o uso de AODs.

10) Na escolha entre Varfarina e os AODs leve em consideração itens como: custos ( coloque na conta não somente o preço do fármaco, mas, também, os custos com deslocamento para o hospital, o pagamento do exame em si e o tempo para aguardar o ajuste de TP, quando esse não é feito de maneira presencial), função renal do doente, capacidade do entendimento do doente, fármacos que faz uso, possibilidade de se checar o TP com frequência, co-morbidades e história prévia de discrasias sanguíneas ou sangramentos.

MENSAGEM FINAL: O paciente é único e a individualização terapêutica baseado na impressão clínica sempre será soberana em relação a qualquer guideline/diretriz! 

Leitura sugerida:

Kovac, RJ e cols. Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340-1360.

Geoffrey D. Barnes, MD, FACC. Management of Anticoagulation for AF | Ten Points to Remember Disponível aqui