Separamos pontos-chaves da última diretriz da American Heart Association (AHA) a respeito do manejo da Doença Arterial Periférica (DAP):
- A Doença Arterial Periférica (DAP) em membros inferiores é sub-diagnósticada e tratada em todo mundo. Em 1999, menos de 50% dos clínicos tinham ciência que seus pacientes tinham DAP e, dados mais contemporâneos evidenciam que menos de 2/3 dos médicos em atenção primária fazem algum tipo de rastreio para DAP. Além da falta de atenção dos médicos, a própria população não é informada a respeito dessa condição.
- O termo ‘Doença Arterial Periférica’ deve ter o uso preferencial no lugar de termos menos específicos, tais como ‘doença vascular periférica’, que inclui, além do dano arterial, a doença venosa e dos vasos linfáticos.
- A DAP é a terceira causa mais comum de morbidade aterosclerótica, após o IAM e AVC. A prevalência dessa condição é em torno de 5% entre indivíduos de 40-44 anos chegando a 12% naqueles entre 70-74 anos. Estima-se a prevalência de 238 milhões de pessoas ao redor do mundo.
- A isquemia crítica de membro é a forma mais grave de DAP e inclui dor em repouso, feridas que não cicatrizam e perda de tecidos. Uma vez presente, ela tem a incidência anual de morte e/ou amputação do membro em torno de 20 %.
- O diagnóstico da DAP é feito através do cálculo do índice tornozelo-braquial (ITB). Quando < 0.9 ele é considerado diagnóstico para DAP. Contudo, deve-se ter cuidado em pacientes com doença renal crônica, onde esses valores podem ser falsamente normais ou elevados. Na suspeita de um exame falso-negativo, pode-se lançar mãe de um índice tornozelo-braquial em exercício, buscando a diminuição para valores < 0.9 ou uma queda de 20% em relação ao valor de repouso.
- Fatores de risco importantes para DAP são compartilhados para doença aterosclerótica em outros territórios e podem ser divididos em fatores de risco tradicionais – HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, etc – e não-tracionais, tais como depressão, infecção pelo HIV e condições inflamatórias.
- Muitos pacientes com DAP podem apresentar-se ambulatorialmente com sintomas atípicos ou mesmo assintomáticos por ‘auto’-restrição. Assim sendo, cabe ao médico ter sempre um grau de suspeição.
- A isquemia aguda de membro, a isquemia crítica de membro e a amputação são considerados dos desfechos mais graves em relação ao membro inferior. Contudo, a isquemia agudo de membro ainda carece de uma melhor definição e padronização na literatura, dificultando, assim, dados epidemiológicos e o melhor conhecimento da sua história natural.
- Indivíduos com DAP tem alta mortalidade cardiovascular. Indivíduos com ITB de 0.81 – 0.90 tem aumento em duas vezes da mortalidade em comparação a indivíduos com ITB normal. Aqueles com valores de ITB < 0.7, tem 4x mais chance de morte. Além disso, tem maiores taxas de prevalência de doença arterial coronária, cerebrovascular e doenças de aorta.
- A despeito de recomendações claras sobre o uso de AAS, estatina, controle pressórico e cessação de tabagismo, os pacientes com DAP ainda são subtratados.
- Exercícios supervisionados tem classe I de recomendação em doentes com DAP, dado que conseguem obter importantes avanços na distância de caminhadas e na qualidade de vida.
- A revascularização do membros deve ser utilizada apenas em casos refratários. Há de se ter extremo critério na indicação de procedimentos intervencionistas no sentido de evitar futilidade terapêutica.
Leitura sugerida:
Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Contemporary Epidemiology, Management Gaps, and Future Directions: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021;Jul 28:[Epub ahead of print].
