* Daniel Valente Batista
* João Nathanael Lima Torres (#)
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| Fonte: https://pixabay.com/pt/cirurgia-cirurgia-de-revasculariza%C3%A7%C3%A3o-541944/ |
Na rotina de avaliação dos pacientes
em pós-operatório de cirurgia cardíaca há vários pontos a serem focados pelo
cardiologista, quais sejam: vigilância infecciosa, atenção a sangramentos,
presença de arritmias, detecção de alterações da função renal e manejo da DOR.
em pós-operatório de cirurgia cardíaca há vários pontos a serem focados pelo
cardiologista, quais sejam: vigilância infecciosa, atenção a sangramentos,
presença de arritmias, detecção de alterações da função renal e manejo da DOR.
A dor no P.O. é um item importante a
ser controlado e, talvez, um dos aspectos que mais impactará física e
psicologicamente o paciente. Sendo assim, a algia após esternotomia é
assunto que deve sempre chamar a atenção e pesquisada como um sinal vital. Apenas recentemente a dor pós-operatória tem sido
reconhecida como um importante fator de risco para cronificação da dor. Apesar
de alguns alguns estudos retrospectivos concluírem que a algia
pós-esternotomia é considerada de leve-moderada intensidade na maioria dos
casos, porém cronifica-se em até 50% dos casos, dos quais até 3% irão experimentar a ‘cronificação’ da dor de forte intensidade.
ser controlado e, talvez, um dos aspectos que mais impactará física e
psicologicamente o paciente. Sendo assim, a algia após esternotomia é
assunto que deve sempre chamar a atenção e pesquisada como um sinal vital. Apenas recentemente a dor pós-operatória tem sido
reconhecida como um importante fator de risco para cronificação da dor. Apesar
de alguns alguns estudos retrospectivos concluírem que a algia
pós-esternotomia é considerada de leve-moderada intensidade na maioria dos
casos, porém cronifica-se em até 50% dos casos, dos quais até 3% irão experimentar a ‘cronificação’ da dor de forte intensidade.
A dor aumenta a descarga simpática e
humoral, prejudica a amplitude respiratória – podendo até mesmo ter correlação
com infecção pulmonar – piora a qualidade do sono, está associada a transtornos
de ansiedade/depressão no peri-operatório, resulta em demora na deambulação do
doente e impacta na relação médico-paciente, uma vez que sua presença gera insatisfação
do paciente/família.
humoral, prejudica a amplitude respiratória – podendo até mesmo ter correlação
com infecção pulmonar – piora a qualidade do sono, está associada a transtornos
de ansiedade/depressão no peri-operatório, resulta em demora na deambulação do
doente e impacta na relação médico-paciente, uma vez que sua presença gera insatisfação
do paciente/família.
Infezlimente, ainda é comum que esse quesito seja negligenciado em
muitos pacientes. Além disso, muitas vezes é subtratada por falta de
familiaridade com drogas analgésicas e por medo de possíveis efeitos
colaterais, fazendo com que o doente fique privado da sensação de bem-estar de
ter sua dor controlada.
muitos pacientes. Além disso, muitas vezes é subtratada por falta de
familiaridade com drogas analgésicas e por medo de possíveis efeitos
colaterais, fazendo com que o doente fique privado da sensação de bem-estar de
ter sua dor controlada.
Especificamente no P.O. de cirurgica cardíaca o doente tem múltiplas
causas: a própria esternotomia, a presença de drenos torácicos, a incisão da
safenectomia (nos casos de cirurgias de revascularização miocárdica) ou pelo
tempo prolongado em decúbito dorsal pela restrição ao leito, que poderá a
exacerbar dorsalgias até então controladas antes do ato operatório.Na maioria
dos casos, a inserção do dreno e a incisão esternal, principalmente se houver
dissecção da artéria mamária, são as principais causas de dor no pós
operatório. Geralmente o paciente se queixam de dor em queimação ou pressão no
sítio cirúrgico.
causas: a própria esternotomia, a presença de drenos torácicos, a incisão da
safenectomia (nos casos de cirurgias de revascularização miocárdica) ou pelo
tempo prolongado em decúbito dorsal pela restrição ao leito, que poderá a
exacerbar dorsalgias até então controladas antes do ato operatório.Na maioria
dos casos, a inserção do dreno e a incisão esternal, principalmente se houver
dissecção da artéria mamária, são as principais causas de dor no pós
operatório. Geralmente o paciente se queixam de dor em queimação ou pressão no
sítio cirúrgico.
A analgesia pós operatória inicia-se antes mesmo do ato cirúrgico,
ou seja, durante a visita pré anestésica, onde o anestesista/clínico irá
também discutir com o paciente sobre o histórico de dor crônica, uso de
opióides prévios , a medicação pré-anestésica e o passado de dor/náuseas em
cirurgias anteriores e juntamente com a equipe cirúrgica, a analgesia deve ser
combinada em equipe (anestesia-cirugia-paciente), avaliando os riscos/
benefícios e individualizando para cada caso. Nesse caso o paciente é o ser
ativo e sua opinião também é de extrema importância para qual analgesia devemos
optar.
ou seja, durante a visita pré anestésica, onde o anestesista/clínico irá
também discutir com o paciente sobre o histórico de dor crônica, uso de
opióides prévios , a medicação pré-anestésica e o passado de dor/náuseas em
cirurgias anteriores e juntamente com a equipe cirúrgica, a analgesia deve ser
combinada em equipe (anestesia-cirugia-paciente), avaliando os riscos/
benefícios e individualizando para cada caso. Nesse caso o paciente é o ser
ativo e sua opinião também é de extrema importância para qual analgesia devemos
optar.
Seja um abordagem peridural
torácica ou paravertebral, que hoje ganhou bastante espaço com a técnica
usada com USG ou bloqueios de parede torácica, como o plano SERRÁTIL, que tem a
vantagem de não alterar a hemodinâmica do paciente e isentando também dos
riscos de formação de hematomas profundos em pacientes que poderão ficar
anticoagulados. Nos casos em que os bloqueios são contra-indicados, a analgesia
controlada pelo paciente por via endovenosa(PCA-EV) torna-se a a de primeira
escolha.
torácica ou paravertebral, que hoje ganhou bastante espaço com a técnica
usada com USG ou bloqueios de parede torácica, como o plano SERRÁTIL, que tem a
vantagem de não alterar a hemodinâmica do paciente e isentando também dos
riscos de formação de hematomas profundos em pacientes que poderão ficar
anticoagulados. Nos casos em que os bloqueios são contra-indicados, a analgesia
controlada pelo paciente por via endovenosa(PCA-EV) torna-se a a de primeira
escolha.
Estudos mostram que a dor em repouso
pós-esternotomia chega até cerca a afetar 50% dos doentes em repouso, em torno
de 60% ao realizar algum tipo de movimento e até a 80% ao tossir.
pós-esternotomia chega até cerca a afetar 50% dos doentes em repouso, em torno
de 60% ao realizar algum tipo de movimento e até a 80% ao tossir.
De uma maneira geral, selecionamos 7 tópicos com os quais você deve ficar atento:
1) Não menospreze a sensação de dor
do seu paciente. Lembre-se que a sensação de dor é subjetiva. Valorize o relato
do doente, pois esse é uma das melhores ferramentas de avaliação. Faça
utilização de alguma das várias escalas de dor disponível e faça isso
diariamente. Pesquise ativamente tanto a dor em repouso, quando o paciente se
encontra relaxado e restrito ao leito, quanto a dor incidental, representada
pelos picos de dor durante à movimentação para o banho, fisioterapia ou durante
a tosse. Ambas implicam em regimes analgésicos diferentes para o controle da
dor
do seu paciente. Lembre-se que a sensação de dor é subjetiva. Valorize o relato
do doente, pois esse é uma das melhores ferramentas de avaliação. Faça
utilização de alguma das várias escalas de dor disponível e faça isso
diariamente. Pesquise ativamente tanto a dor em repouso, quando o paciente se
encontra relaxado e restrito ao leito, quanto a dor incidental, representada
pelos picos de dor durante à movimentação para o banho, fisioterapia ou durante
a tosse. Ambas implicam em regimes analgésicos diferentes para o controle da
dor
2) Tente deixar, ao menos nos
primeiros dias do PO, analgesia de horário. Lembre-se que prevenir que a dor
aconteça é mais fácil do que controlar o episódio já instalado.
primeiros dias do PO, analgesia de horário. Lembre-se que prevenir que a dor
aconteça é mais fácil do que controlar o episódio já instalado.
3) Evite a via intra-muscular como
forma de analgesia por dois motivos: a própria via é relacionada a dor e a
absorção do fármaco é errática.
forma de analgesia por dois motivos: a própria via é relacionada a dor e a
absorção do fármaco é errática.
4) Não tenha medo dos opióides. Faça
uso deles sempre que necessário. A via habitual de infusão ainda é a
endovenosa. Contudo, lembre da possibilidade do uso de opióides por via oral
como ferramenta para esses doentes. Há estudos comparando formulações de
opióides orais (p.e. a oxicodona) com outras formulações parenterais e
mostrando taxas de controle de dor semelhantes com as duas vias de
administração, com a vantagem de maior facilidade e menor custo com a via oral.
Inclusive, a recomendação de 2016 do Guideline de manejo da dor pós-operatória
da Sociedade Americana de Dor aponta a via oral como preferível a EV se o
paciente tiver condições de deglutir.
uso deles sempre que necessário. A via habitual de infusão ainda é a
endovenosa. Contudo, lembre da possibilidade do uso de opióides por via oral
como ferramenta para esses doentes. Há estudos comparando formulações de
opióides orais (p.e. a oxicodona) com outras formulações parenterais e
mostrando taxas de controle de dor semelhantes com as duas vias de
administração, com a vantagem de maior facilidade e menor custo com a via oral.
Inclusive, a recomendação de 2016 do Guideline de manejo da dor pós-operatória
da Sociedade Americana de Dor aponta a via oral como preferível a EV se o
paciente tiver condições de deglutir.
5) Se estiver prescrevendo opióides,
lembre de vigiar o surgimento de efeitos colaterais, tais como constipação,
sedação, pútrido e náuseas
lembre de vigiar o surgimento de efeitos colaterais, tais como constipação,
sedação, pútrido e náuseas
6) Se o paciente for jovem, sem
alteração de função renal ou uso concomitante de medicações nefrotóxicas
ou fator de risco para doença ulcerosa péptica, considere um ciclo curto (2-3
dias) de uso de anti-inflamatórios como adjuvante ao uso de opióides. Pode- se
fazer uso liberal do paracetamol ou dipirona, respeitando as contra-indicações
específicas de cada medicação.
alteração de função renal ou uso concomitante de medicações nefrotóxicas
ou fator de risco para doença ulcerosa péptica, considere um ciclo curto (2-3
dias) de uso de anti-inflamatórios como adjuvante ao uso de opióides. Pode- se
fazer uso liberal do paracetamol ou dipirona, respeitando as contra-indicações
específicas de cada medicação.
7) Se houver dificuldade para ajuste
da dor, contacte o serviço de medicina da dor de seu estabelecimento para
auxiliá-lo.
da dor, contacte o serviço de medicina da dor de seu estabelecimento para
auxiliá-lo.
(#) Médico com graduação pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Anestesiologista com residência médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Atualmente, é residente em Medicina da Dor pela Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Currículo Lattes
Leitura sugerida
Guidelines on the Management of
Postoperative Pain. The Journal of Pain, Vol 17, No 2 (February), 2016: pp
131-157. Disponível aqui
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Ana Paula Santana
Huang, Rioko Kimiko Sakata. Pain after sternotomy – review. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition), Available online 23 April
2016
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2016
A randomised trial of oral versus
intravenous opioids for treatment of pain after cardiac surgery. Journal
of Anesthesia, 2013, Kurt Ruetzler, Constance J. Blome, Sabine
Nabecker, Natalya Makarova, Henrik Fischer, Harald
Rinoesl, Georg Goliasch, Daniel I. Sessler, Herbert Koinig
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of Anesthesia, 2013, Kurt Ruetzler, Constance J. Blome, Sabine
Nabecker, Natalya Makarova, Henrik Fischer, Harald
Rinoesl, Georg Goliasch, Daniel I. Sessler, Herbert Koinig
Lahtinen P, Kokki H, Hynynen M. Pain after cardiac surgery: prospective
cohort study of 1-year incidence and intensity. Anesthesiology.
2006;105:794—800.
cohort study of 1-year incidence and intensity. Anesthesiology.
2006;105:794—800.
