ECMO: ecocardiograma no auxílio a canulação.

O ecocardiograma é exame fundamental na avaliação de pacientes candidatos a serem submetidos a oxigenação por membrana extra-corpórea (ECMO), atuando em toda linha temporal dessa assistência: pré, intra e pós-operatório.
A ECMO pode ser veno-venosa (VV) (para auxílio à função pulmonar) ou veno-arterial (VA) (para auxílio á função cardiopulmonar).
A ECMO mais comumente é realizada através de vasos periféricos (veia jugular, subclávia, artéria femoral), mas também pode ser utilizada através de via cirúrgica por esternotomia (canulação aorta e artéria pulmonar).
Na avaliação pré-operatória busca-se a quantificação da função sistólica biventricular, dimensões cardíacas, função valvar, presença de derrame pericárdico, além de possíveis dificuldades à realização do procedimento. Por exemplo, pacientes que tenham insuficiência aórtica importante tem uma contra-indicação suporte de ECMO-VA periférico ou shunt cardíaco importante (CIA de grande área). Adicionalmente, o laudo de avaliação pré-implante, deve fornecer uma série de parâmetros objetivos de medidas de função de ventrículo direito (VD) e esquerdo (VE) para análise comparativa posterior.
ECMO-VV: Durante o implante das cânulas para ECMO-VV os sítios de punção preferenciais são veia femoral (cânula de drenagem) e a veia jugular interna direita (cânula de retorno). A ecocardiografia transesofágica é de grande valia durante o intra-operatório, uma vez que consegue detectar o correto posicionamento das extremidades das cânulas – evitando transpassar a valva tricúspide, perfurar o septo-interatrial ou ir em direção ao óstio do seio soronário – bem como monitorar a correta distância entre as suas extremidades a fim de evitar o fenômeno de recirculação do sangue (leia sobre a recirculação nesse post). Além disso, deve-se monitorizar a ocorrência de derrame pericárdio por trauma/perfuração de alguma estrutura cardíaca. O óstio da cânula de drenagem deve-se situar na veia cava inferior distante algo em torno de 2 cm da junção átrio direito- veia cava inferior (AD-VCI), ao passo que o óstio da cânula de retorno deve estar numa posição central do átrio direito, logo antes da valva tricúspide mas afastada do septo inter-arterial Ao ecocardiograma transtorácico, em corte subcostal, podemos mensurar a distância em relação a junção AD-VCI e, ao eco esofágico, em corte bicaval, conseguimos observar a ponta da ECMO em relação ao átrio direito bem como, a depender do paciente, mensurar a distância entre as extremidades das cânulas. O ecocardiograma consegue ser mais preciso e ágil – afinal, é em tempo real – no correto posicionamento em comparação a radiografia de tórax de controle.
ECMO-VA: Durante o implante de ECMO-VA periférica os sítios de punção preferenciais são veia femoral (para cânula de drenagem) e artéria femoral (cânula de retorno). Em geral, é um procedimento que pode ser beira-leito e não há necessidade do uso da modalidade esofágica. Uma vez que o ultrassom fica restrito ao auxílio para correta cateterização dos vasos (com o uso preferencial do probe linear). Contudo, o eco tem importância fundamental na monitorização dos ajustes do console do controle da ECMO. Cabe ao ecocardiografista fornecer dados objetivos a respeito da função cardíaca pré-ECMO, bem como a partir de cada ajuste do débito cardíaco adicional fornecido pela ECMO. Portanto, medidas de tamanho ventricular, função ventricular, mobilidade das cúspides aórticas bem como se as mesmas estão apresentando abertura em todo batimento cardíaco, movimentação do septo-interventricular, pressão estimada em artéria pulmonar. Em pacientes com ECMO-VA por falência de isolada VD com VE normal (por exemplo, paciente com TEP maciço) deve-se ficar atento a função ventricular esquerda, dado que o DC gerado pela ECMO irá ‘contra-corrente’ do DC do paciente (DC da ECMO: direção aorta -> coração e DC do paciente: coração -> aorta), esse fluxo contra-corrente irá resultar no aumento da pós-carga do ventrículo esquerdo (que inicialmente é bom) bem como, possivelmente, aumento de seus volumes e, eventualmente, surgimento de disfunção ventricular nova. De forma análoga, deve-se ficar atento a pacientes com falência de VE e com função ventricular direita limítrofe ou discretamente diminuída. Nessa situação, o aumento do débito cardíaco pela ECMO pode aliviar a função ventricular esquerda mas, ao mesmo tempo, gerar uma sobrecarga no VD e, consequentemente, piora da sua função muitas vezes sendo necessário proceder a assistência circulatória biventricular.
Desmame da ECMO-VA: O desmame da ECMO só será ser possível caso observe-se franca melhora da função da(s) câmara(s) assistida(s). Variáveis tais como a melhora da fração de ejeção, um VTI aórtico > 10 cm, S’ lateral > 6 cm/s, melhora do TAPSE, S’, etc, auxiliam na tomada de decisão. Em geral, não se diminui o fluxo da ECMO para menos de 1-2 L/min devido ao risco de trombose do sistema. Sendo assim, esse é o menor fluxo a ser utilizado para fins de desmame. Há várias sugestões de protocolo e o setor de imagem certamente deve ser agregado ao time de ECMO na impressão evolutiva da função ventricular ao longo dos dias.