O marcapasso transvenoso (MPTV) está indicado como suporte cronotrópico para bradicardias graves sintomáticas. É utilizado uma punção venosa central e um cabo-eletrodo de estimulação temporária é inserida no ventrículo direito sob escopia preferencialmente. Conhecimento do funcionamento básico e de ajustes primários de um MPTV é dever de todo médico que trabalhe em serviços de PS/UTI.
MAS E AÍ ? QUAIS PARÂMETROS A SEREM AJUSTADOS ?
O gerador de marcapasso provisório é um console simples, que possui pelo menos 3 ajustes: frequência cardíaca de estimulação, energia de saída (output, em inglês) e sensibilidade.
Cada condição clínica exige um parâmetro de programação, que irá depender da estabilidade clínica e hemodinâmica (condições como sepse, choque cardiogênico podem exigir frequências cardíacas maiores que o normal), presença de ritmo de escape do paciente ou não, presença de extrassístoles ou outras arritmias.
E O LIMIAR DE COMANDO? COMO EU TESTO ?
O limiar de comando da estimulação cardíaca artificial é definido como a mínima energia necessária para que ocorra captura elétrica. Captura elétrica é o fenômeno no qual a espícula artificial gera complexo QRS induzido pelo marcapasso.
Para se testar com segurança o limiar de comando, o paciente deve estar em decúbito dorsal, monitorizado com pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e cardioscopia.
Inicia-se o teste programando o marcapasso provisório com energia de comando que gere captura (caso haja dúvida, pode-se iniciar em energia máxima). A partir daí a energia de comando é reduzida lenta e progressivamente até que ocorra perda de captura. A última energia que gerava captura elétrica é considerado o limiar de comando. Recomenda-se manter a energia de saída com margem de segurança ampla acima do limiar de comando, no mínimo de 2 a 3 vezes a energia do limiar de comando.
Recomenda-se que se realize o teste de limiar de comando ao menos 2 vezes ao dia ou sempre que o paciente for mudado de posição ou transferido de unidade (p.e. transferido do PS para UTI).
COMO TESTAR O LIMIAR DE SENSIBILIDADE ?
Para se testar com segurança o limiar de sensibilidade, o paciente deve estar em decúbito dorsal, monitorizado com pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e cardioscopia com
Para este teste, é necessário que o paciente apresente ritmo próprio de escape adequado. Não é recomendado se testar sensibilidade quando o escape do paciente é muito lento e inadequado para manter condições hemodinâmicas apropriadas.
Inicia-se o teste ajustando o marcapasso provisório para a frequência de estimulação próxima a frequência cardíaca do ritmo próprio do paciente. A sensibilidade inicial do teste deve ser a maior possível na qual o ritmo do paciente é totalmente respeitado, ou seja o aparelho enxerga adequadamente todos os complexos QRS. Reduz-se lenta e progressivamente o parâmetro da sensibilidade até que comece a ocorrer competição, ou seja parte dos complexos QRS são “enxergados” pelo aparelho e o marcapasso se inibe e parte não, ocorrendo estimulação ventricular artificial. Este ponto de competição se chama limiar de sensibilidade. Deve-se ajustar a sensibilidade para no mínimo duas acima desse valor.
É importante lembrar que o parâmetro de sensibilidade é importante quando o paciente possui ritmo próprio adequado intermitente. Na presença de ritmo de escape inefetivo (bloqueio atrioventricular total, por exemplo), é um parâmetro pouco importante. É possível inclusive manter o aparelho programado em modo assíncrono, ou seja, sem nenhuma sensibilidade para garantir que seja durante todo o tempo estimulação ventricular adequada.
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| Foto ilustrando um exemplo de console para comando de marcapasso transvenoso. Em destaque, as 3 principais áreas em que você deverá estar familiarizado para realizar os ajustes dos parâmetros do marcapasso: ajuste de FC mínina, limiar de comando, sensibilidade e determinar se o modo é assíncrono ou não. Fonte da Imagem: Dr Felipe Câmara / Edição: Dr Daniel Valente |
EM RESUMO
É importante reconhecer as funções e ajustes do marcapasso transvenoso para que se possa manejá-lo adequadamente, fornecendo suporte apropriado para o paciente.
