O manejo perioperatório de pacientes com fibrilação atrial (FA) que utilizam os novos anticoagulantes orais (NOACs), também chamados de DOACs (anticoagulantes orais diretos), é um cenário clínico cada vez mais comum.
A avaliação do paciente em uso de varfarina, as situações que indicam a realização de ponte com heparina e como realizar já foram publicadas aqui no site anteriormente. Caso tenha interesse em revisar esse tema, segue o link: https://temasemcardiologia.com.br/medicina-perioperatoria-bridge-tria/ .
No início da utilização dos NOACs na prática clínica, não se sabia ao certo se seria necessário ponte com heparina ou avaliação laboratorial da coagulação. A ponte com heparina não parecia fazer muito sentido pois a meia-vida dos NOACs é em torno de 8-14 horas e a avaliação laboratorial da coagulação específica para esses anticoagulantes é de difícil realização e com valores de referência não muito bem validados.
Para tentar auxiliar no manejo desses pacientes, foi realizado o estudo PAUSE (Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation) coorte publicada no JAMA em 2019 que tinha como objetivo demonstrar a segurança de uma estratégia sem ponte com heparina no perioperatório de paciente em uso de NOACs. Foram avaliados 3007 pacientes que estavam em uso de NOACs por FA e que seriam submetidos a algum procedimento cirúrgico. Os NOACs utilizados foram rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana. Eles seguiram um protocolo de interrupção de anticoagulação de acordo com o risco de sangramento de cada cirurgia e não era necessário realizar ponte com heparina (Figura 1).
Figura 1
Para pacientes que iam ser submetidos a procedimento de baixo risco de sangramento, o anticoagulante era suspenso 1 dia antes (aproximadamente 3 meias-vidas do NOAC). Já nos que seriam submetidos a procedimentos de alto risco de sangramento, eram suspensos 2 dias antes (aproximadamente 5 meias-vidas). Um detalhe importante era que pacientes em uso de dabigatrana e que possuíam disfunção renal (Clearance entre 30-50ml/min) tinham tempo de interrupção maior pois essa medicação é excretada de forma predominante pelos rins. O retorno da anticoagulação ocorria 1 dia após os procedimentos de baixo risco e em 2-3 dias dos procedimentos de alto risco, considerando que apresentava adequada hemostasia. Com essa estratégia, as taxas de sangramento maior foram baixas (<2%) e de acidente vascular encefálico isquêmico também (<0,5%).
Uma das limitações do estudo foi o baixo número de anestesias neuroaxiais e oncológicas, limitando a generalização para essa população. Apesar disso, o protocolo sugerido pelo estudo parece ser uma estratégia segura a ser adotada nas principais situações de perioperatório do dia a dia.
Leitura sugerida:
- 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol. 2017; 109(3Supl.1):1-104
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, et al. Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469–1478.
