ECG evidenciando paciente com duplo passo nodal associado a fenômeno de Wenckebach. Observe que uma única onda P gera dois QRSs com intervalos PR diferentes, e que estes intervalos estão prolongando progressivamente até bloquear, primeiro na via lenta e depois na via rápida.
Resposta: Taquicardia de Duplo Passo Nodal
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Este Eletrocardiograma (ECG) não é dos mais fáceis de se acertar, tampouco dos mais comuns no dia-a-dia: trata-se de uma taquicardia por duplo passo nodal (em inglês, essa arritmia é conhecida como Double Fire Tachycardia). Para entender melhor este raro fenômeno, é preciso revisar a fisiologia do nó atrioventricular (AV).
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O nó AV é uma estrutura tridimensional, medindo aproximadamente 5x5x0,8 mm no adulto, localizado na região subendocárdica do átrio direito septal inferior, mais especificamente na topografia do ápice do triângulo de Koch (estrutura formada pelo tendão de Todaro de um lado, a cúspide septal da valva tricúspide do outro e a borda anteromedial do óstio do seio coronariano em sua base). É comum e normal em mamíferos a presença de uma fisiologia de “dupla via” do nó AV, isto é, dois caminhos que a frente de estimulação pode tomar até chegar no feixe de His, e então despolarizar os ventrículos. Usualmente, detecta-se uma “via lenta”, mais póstero-inferior e cuja diferenciação anatômica é mais clara, e uma “via rápida”, mais anterior e que é menos facilmente identificada. Postula-se que existam diferenças na distribuição de células (células transicionais x compactas) nessas vias e isso justifique as diferenças eletrofisiológicas dos dois caminhos. Vale ressaltar ainda que por vezes, identifica-se mais de uma “via lenta”, e raramente, mais de uma “via rápida”.
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É descrito que a fisiologia de dupla via nodal pode ser detectada de 10 a 35% das pessoas normais, no entanto a expectativa é de que a prevalência seja ainda maior.
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A fisiologia de dupla via nodal é condição necessária, mais não suficiente, para o acontecimento da conhecida TRN (Taquicardia por Reentrada Nodal). Não é desta arritmia que é evidenciada neste ECG.
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No ECG acima, olhando com calma principalmente o DII longo, observa-se que uma onda P gera dois QRSs seguidos, o primeiro com PR mais curto (e portanto com condução pela via rápida) e o segundo com PR mais longo (condução pela via lenta). No decorrer do D2 longo, observa-se ainda que esses intervalos PR se prolongam progressivamente, até haver um bloqueio de condução (primeiro pela via rápida e depois pela via lenta), fenômeno este mais conhecido de todos: o fenômeno de Wenckebach ou Bloqueio Atrioventricular (BAV) de segundo grau Mobitz 1.
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onda P (seta azul) seguida de dois QRSs (setas vermelhas) e com prolongamento progressivo do intervalo PR (linhas escuras).
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Esta condição é frequentemente confundida com taquicardias atriais, extrassístoles atriais frequentes, ritmos atriais multifocais ou mesmo fibrilação atrial. Apesar de rara, seu reconhecimento auxilia muito na escolha da estratégia terapêutica, que habitualmente corresponde à ablação da via lenta durante o Estudo Eletrofisiológico.
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E ai, aprendeu mais esse diagnóstico eletrocardiográfico?
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Referências:
- Ziad F Issa, John M. Miller and Douglas P Zipes. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology – A companion capanion to Braunwald’s Heart Disease, 3 ed. Elsevier, Jan/2019.
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Peiker C et al. Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia. Europace 2016 Mar;18(3):332-9.
