Você atende no Pronto-Socorro uma paciente do sexo feminino, de 26 anos, sem comorbidades, com queixa de palpitações iniciadas há cerca de 1 hora, sem outros sintomas associados. Ao exame físico, apresentava-se taquicárdica, normotensa, sem alterações à avaliação segmentar.
O eletrocardiograma está evidenciado abaixo:
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Qual o provável diagnóstico? Como você conduziria o caso?
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O traçado acima evidencia uma taquicardia (FC 155 bpm) com complexo QRS alargado (>120 ms). Nesse momento, devemos realizar o diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular (TV) e taquicardia supraventricular (TSV) com aberrância de condução. Ao aplicarmos os critérios para diferenciação, observa-se dissociação atrioventricular (ondas P dissociadas dos complexos QRS- um dos critérios de Brugada), além de presença de onda R inicial na derivação aVR (critérios de Vereckei) e polaridade do QRS negativa nas derivações DII e V6 (critérios de Santos – confira em nosso post anterior). Portanto, trata-se de uma taquicardia ventricular.
No caso em questão, observamos ainda uma morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD) e desvio do eixo para cima (semelhante ao bloqueio divisional ântero-superior esquerdo – BDASE) em uma paciente jovem, sem comorbidades ou cardiopatia estrutural conhecida. Estamos diante da TV fascicular.
Essa patologia foi descrita inicialmente em 1979 e, pouco tempo depois, identificou-se uma resposta significativa à infusão de verapamil, ficando conhecida também como “taquicardia verapamil-sensível”.
Atualmente, sabe-se que o mecanismo da TV fascicular é reentrante, com envolvimento das Fibras de Purkinje – essas fibras possuem velocidade de condução normal, o que pode manter a ativação ventricular rápida e, portanto, dificultar o diagnóstico diferencial com a taquicardia supraventricular.
O tratamento da crise aguda deve ser realizado pela infusão venosa de verapamil (verapamil VO é uma alternativa). Caso não haja disponibilidade, a amiodarona ou cardioversão elétrica podem ser utilizadas. Manobras vagais e adenosina não costumam reverter essa arritmia. A ablação por cateter é uma opção terapêutica a longo prazo, com alta taxa de sucesso (em torno de 92%) e baixa incidência de complicações.
Leitura sugerida:
Braunwald’s Heart Disease, 11ª ed. Elsevier, 2018.
KALIL & FUSTER. Medicina cardiovascular, reduzindo o impacto das doenças. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.
Canan T, Vaseghi M, Girsky MJ, Yang EH. A Complex Rhythm Treated Simply: Fascicular Ventricular Tachycardia. The American Journal of Medicine. 2013.
