Desafio de ECG – Caso 3

Paciente com 62 anos e hipertenso, com história de síncope, inclusive presenciada no momento do atendimento. O que vemos no ECG de base e no momento da síncope ?

* As respostas dos ECG sempre virão na semana seguinte acompanhadas do novo desafio.

R-  Flutter atrial + bloqueio átrio-ventricular total ( BAVT )

Flutter atrial é uma das arritmias cardíacas mais frequentes na pratica clínica. Geralmente está associado a doença cardíaca estrutural e muito comumente associado a fibrilação atrial em até 75% das vezes. O que caracteriza essa arritmia é a macro reentrada, usualmente no átrio direito com a parte lenta do circuito sendo o istmo cavo tricúspide (alvo de terapêutica na ablação por radiofrequência) 

O Flutter atrial pode ser dividido em 2 tipos:

Flutter dependente do Istmo cavo-tricúspide:

Anti-horário ou simplesmente ‘típico’: O circuito de Macro-reentrada se propaga ao redor da área do ânulo tricúspide, inferiormente ao longo da parede atrial, ascendendo pelo septo inter-atrial e descendo pelo ICT entre o ânulo da valva tricúspide e a válvula de Eustáquio. 
Horário ou típico-reverso: Nesses casos, o circuito se propaga no sentido inverso do relatado no ‘típico’.

A distinção entre o Flutter típico horário e o anti-horário pode ser feita, na maioria das vezes, pelo ECG, onde:

– Horário: ondas F em DII, DIII e aVF: positivas e  V1: negativas
– Anti-horários: ondas F em DII, DIII e aVF: negativas e V: positivas

Flutter não dependente do ICT ou Flutter atípico:

Reserva-se o termo atípico para aqueles flutter que não envolvem o ICT em seu circuito de macro-reentrada, mas sim outras vias atriais. Geralmente, ocorrem após cirurgias para correção de cardiopatias congênitas, outras cicatrizes cirúrgicas, fios de sutura, após ablação, etc. Não há um padrão eletrocardiográfico característico desse divisão.

Quais as características no ECG ?

O padrão: Serrilhado (dentes de serra) é clássico do Flutter.

Ritmo: Em geral é regular (pode ser irregular, não exclua o diagnóstico por esse dado).

Frequência: 250-350 (arritmia matemática no padrão clássico.)

Configuração do flutter: No típico, ou anti-horário, (do caso em questão) vamos ter ondas F negativas em derivações inferiores DII, DIII e AVF e positiva em V1.

O ritmo ventricular vai depender da condução dos estímulos pelo AV. É comum que exista algum grau de bloqueio do nó AV em relação aos estimulos supraventriculares – em geral 2:1. Isso é até um mecanismo de defesa. Imagine a situação catastrófica se o nó AV permitisse a condução 1;1 entre estimulos atriais e ventriculares. Teríamos um ventrículo batendo a uma frequência altíssima (250-350 ), que poderia resultar em uma taquicardia ventricular sem pulso. 

No caso apresentado, baixa frequência ventricular, apesar do QRS estreito, regularidade do RR e pela ausência de relação entre o estímulo atrial e o QRS,  podemos presumir que o no AV está bloqueado e a despolarização do QRS não depende do estimulo supraventricular. Portanto, temos um BAVT.

Leitura sugerida:

2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With
Supraventricular Tachycardia: Executive Summary. Disponível aqui