Impella x Balão Intra-aórtico: resultados do IMPRESS Trial

 

Foi recentemente publicado no JACC o IMPRESS trial, estudo que há muito tempo esperávamos, sendo um comparativo entre o clássico Balão Intra-Aórtico (BIA) e um mais moderno reforço em nosso arsenal terapêutico, o Impella. Trata-se do maior estudo já realizado comparando os dois em um cenário onde o BIA apresenta indicação controversa para uso de rotina, IIb pela diretriz americana e III pela diretriz europeia, na época de inclusões no estudo, a diretriz europeia alterou de II para III, assim, o comitê de ética foi notificado e aprovou o seguimento do estudo, mas na prática, é um grande aliado quando utilizado corretamente.

Qual o cenário avaliado?

Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) + choque cardiogênico + ventilação mecânica invasiva + angioplastia primária.

Qual o desfecho primário?

Mortalidade por qualquer causa em 30 dias.

No total, 48 pacientes foram randomizados 1:1 entre BIA ou Impella, sendo, Impella 2,5 (gerando um máximo de 2,5L/min de débito cardíaco) ou Impella CP (gerador de um débito cardíaco de cerca de 3,7 L/min), todos receberam terapia medicamentosa apropriada, como, inotrópicos e/ou vasopressores.

Tempo de uso médio por paciente foi de 48 horas para o BIA e 49 horas para o Impella.

Resultados:

O desfecho primário foi semelhante para ambos com 46% de mortalidade em 30 dias para o grupo do Impella e de 50% para grupo do BIA com p de 0,92 (não significante). O desfecho secundário era mortalidade por todas as causas em 6 meses e este foi de 50%, exatamente igual nos dois grupos.

 

 

Houve maior ocorrência de sangramento no grupo Impella:

 

Assim como houve maior crossover/upgrade no grupo BIA que no Impella (3 vs 1)

Sabe-se que este, até o momento, é o maior estudo neste cenário, choque cardiogênico após infarto agudo do miocárdio, houve alguns estudos que fizeram esta comparação, como o ISAR-SHOCK Trial, porém com número menor de pacientes (26 no total, com um óbito antes do implante do device) e a meta primária era avaliação do delta de aumento do índice cardíaco após 30 minutos de implante. A meta secundária era mortalidade em 30 dias. Para a meta primária o Impella obteve maior aumento com significância estatística, porém o desfecho secundário foi semelhante entre ambos.

Críticas ao estudo:

Sabe-se que o n do estudo foi pequeno, porém até agora é o maior já publicado. Há necessidade de maiores estudos e de maior poder estatístico.

Houve crossover/upgrade em 3 pacientes no grupo BIA e de 1 no grupo Impella, aparentemente pouco, mas como o n é pequeno não se sabe o quanto isso interfere nesta análise.

Opinião pessoal:

A importante mensagem deste trial é a de que não se deve criar um preconceito contra o BIA, pois hoje em terapia intensiva, o Impella está em alta e o BIA cada vez mais jogado de canto, porém frente a este resultado, observamos que a mortalidade é semelhante, o BIA pode ser até mais seguro e de fácil aplicação.

Lidamos na Unidade Coronariana do InCOR com pacientes de alta complexidade e o que notamos ao longo do tempo é que, se bem indicado, o balão intra-aórtico é de grande valia e facilita o manejo do paciente em choque cardiogênico.

Finalizo com o resultado desta meta-análise apresentada no TCT 2016 sobre o assunto deste post.

 

_{Leitura sugerida:}

1. Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD, et al, Impella CP Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: The IMPRESS trial, Journal of the American College of Cardiology (2016).