Num contexto de atendimento de
emergência ao paciente cardiopata grave, seja ainda em setor do Pronto-Socorro
ou unidade de terapia intensiva é muito comum nos confrontarmos com a situação
de paciente utilizando doses altas de medicações dobutamina.
emergência ao paciente cardiopata grave, seja ainda em setor do Pronto-Socorro
ou unidade de terapia intensiva é muito comum nos confrontarmos com a situação
de paciente utilizando doses altas de medicações dobutamina.
Sempre que lidamos com esse tipo
paciente inotrópico temos de nos perguntar se não já é hora de realizar o
desmame dessa droga.
paciente inotrópico temos de nos perguntar se não já é hora de realizar o
desmame dessa droga.
Para isso, temos de ter
alguns condições básicas alcançadas:
alguns condições básicas alcançadas:
– Perfusão
do paciente na dose atual do inotrópico tem de estar adequada, ou seja, não se
pode pensar em desmame se, na verdade, estamos aumento dose progressivamente. A avaliação da perfusão no paciente cardiopata é um tema a parte. No geral, nos guiamos por muitos parâmetros: observamos se a função renal vem em melhora, lactato arterial em diminuição, diurese melhorando, tempo de enchimento capilar curto, melhora de sonolência e saturação venosa central próxima ou maior que 70%. Contudo, nenhum desses números é mágico. O paciente tem de ver visto no geral.
– Os
sintomas de insuficiência cardíaca que motivaram o uso da droga estão
resolvidos ?
– A
função renal já está estável e com tendência a retorno aos valores basais
prévios a descompensação?
– Caso
a causa de descompensação da Insuficiência Cardíaca tenha sido infecciosa, esta
infecção está sob controle ou mesmo já foi resolvida?
do paciente na dose atual do inotrópico tem de estar adequada, ou seja, não se
pode pensar em desmame se, na verdade, estamos aumento dose progressivamente. A avaliação da perfusão no paciente cardiopata é um tema a parte. No geral, nos guiamos por muitos parâmetros: observamos se a função renal vem em melhora, lactato arterial em diminuição, diurese melhorando, tempo de enchimento capilar curto, melhora de sonolência e saturação venosa central próxima ou maior que 70%. Contudo, nenhum desses números é mágico. O paciente tem de ver visto no geral.
– Os
sintomas de insuficiência cardíaca que motivaram o uso da droga estão
resolvidos ?
– A
função renal já está estável e com tendência a retorno aos valores basais
prévios a descompensação?
– Caso
a causa de descompensação da Insuficiência Cardíaca tenha sido infecciosa, esta
infecção está sob controle ou mesmo já foi resolvida?
– O
paciente já iniciou o vasodilatador oral (iECA/BRA ou Hidralazina/nitrato) em dose
otimizada.
paciente já iniciou o vasodilatador oral (iECA/BRA ou Hidralazina/nitrato) em dose
otimizada.
Alcançando esses 5 tópicos ai sim
deve-se começar a reduzir a dose do inotrópico. Contudo, tenha parcimônia, não
pese a mão. Em geral, uma dose de diminuição de 2-3 mcg/kg/min por dia é
satisfatória. (Provavelmente pacientes que ‘desmamaram’ rápido demais o
inotrópico é porque, na verdade, não estavam precisando da
medicação).
deve-se começar a reduzir a dose do inotrópico. Contudo, tenha parcimônia, não
pese a mão. Em geral, uma dose de diminuição de 2-3 mcg/kg/min por dia é
satisfatória. (Provavelmente pacientes que ‘desmamaram’ rápido demais o
inotrópico é porque, na verdade, não estavam precisando da
medicação).
Se com as instruções até agora ditas o desmame tiver falhado. Nessa situação temos 4 opções:
– Rechecar
se as doses dos vasodilatadores estavam na melhor faixa.
– Acrescentar
hidralazina/nitrato ao esquema com iECA/BRA.
– Tente
fazer uso de Levosimendana ou Milrinona.
– Se
há dificuldade com a vasodilatação VO pode-se tentar o uso de nitrato
endovenoso associado a dobutamina.
Se mesmo assim o desmame não foi possível, a interconsulta com um especialista em
Insuficiência Cardíca / Transplante Cardíaco deve ser feita no sentido de
medidas menos usuais.
Insuficiência Cardíca / Transplante Cardíaco deve ser feita no sentido de
medidas menos usuais.
