Continuando nossa série especial sobre dispositivos de assistência circulatória abordaremos os principais dispositivos utilizados atualmente. Dividimos didaticamente em dispositivos de curto prazo e de médio-longo prazo
A) Curto Prazo
– Balão Intra Aórtico: dispositivo mais utilizado no Brasil é inserido através da artéria femoral retrogradamente até a Aorta ascendente, através da insuflação do balão na diástole aumenta-se a perfusão coronariana e facilita a sístole cardíaca subsequente, por aumentar a complacência aórtica, aumentando assim o débito cardíaco entre 0,5-1,0L/min.
– Impella: inserido na artéria femoral e guiado por fluoroscopia, a bomba fica inserida desde a raiz da aorta até o VE, sendo que o sangue é puxado pela ponta do dispositivo que está no VE e é ejetado na aorta ascendente, existem dois dispositivos Impella 2.5 inserido por punção percutânea da artéria femoral e o Impella 5.0 que necessita de incisão cirúrgica da região inguinal para inserir o dispositivo.
– Tandem Heart: dispositivo inserido por via percutanea com punção da veia e da artéria femoral. Através da punção da veia femoral e guiado por fluroscopia, sobe-se o dispositivo até o átrio direito e realiza-se uma punção transeptal (idealmente guiada por ECO TE) e insere-se o dispositivo para captar sangue no átrio esquerdo. A via de saída é inserida na artéria ilíaca através de punção da artéria femoral.
– ECMO: dispositivo também utilizado para tratamento de Sd. do desconforto respiratório agudo grave pode ser realizada com canulação das duas veias femorais como de uma veia femoral e de uma artéria femoral. É o dispositivo mais trabalhoso para inserção mas também o mais potente. Para funcionamento como dispositivo de assistência circulatória a ECMO deve ser VA ( Veno-Arterial: sangue retirado do sistema venoso e devolvido no sistema arterial)
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| Resumo da inserção dos principais dispositivos. K. Werdan et al. Devices in cardiogenic shock. EHJ 2013 |
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| Comparação das características dos principais dispositivos. Fonte: K. Werdan et al. Devices in cardiogenic shock. EHJ 2013 |
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| Principais contra-indicações e complicações dos dispositivos de curto-prazo. A Contra-indicação para ECMO de Ventilação Mecânica por mais de 7 dias é apenas para ECMO indicada por Insuficiência Respiratória ( pois estudos evidenciaram que nesta população a utilização de ECMO aumenta a mortalidade). Fonte: Gilotra and Stevens. Temporary Mechanical Circulatory Support: A Review of the Options, Indications, and Outcomes. Clinical Medicine Insights: Cardiology 2014 |
B) Dispositivos de Longo Prazo:
Existem diversos dispositivos de longo prazo disponíveis, abordaremos aqui os que são mais utilizados. São subdividas em gerações. Cada dispositivo possui características distintas quanto ao tipo de bomba, material, local de implantação mas todos os dispositvos possuem:
– Cânula de Entrada: leva sangue de dentro da cavidade ventricular esquerda para a bomba
– A Bomba que propulsiona o sangue
– Cânula de Saída: leva sangue da bomba para a Aorta
– Cabo de energia ( “driveline”) normalmente tunelizado no subcutâneo e conecta a bomba com o meio externo, levando informações para o controle e conectando as baterias ao dispositivo
– Controle: fornece informações sobre o funcionamento do dispositivo, nível de bateria
– Baterias: fornecem energia para o funcionamento do dispositivo
i) Primeira Geração:
– HertMate I: o primeiro dispositivo aprovado como “terapia de destino” no clássico estudo REMATCH. Não é praticamente mais utilizado atualmente. Dispositivo pulsátil elétrico e necessitava apenas de AAS para antiagregração, sem utilização de anticoagulante. Devido a sua inferioridade aos dispositivos de segunda e terceira geração não é mais produzido. Funciona como dispositivo VE-Aorta
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| Heart Mate I. Fonte: Rose et al. Long-Term Use of a Left Ventricular Assist Device for End-Stage. NEJM 2001Heart Failure |
ii) Segunda Geração: são dispositivos de fluxo contínuo e axiais. Comparados aos dispositivos de primeira geração são mais duráveis, menores e de mais fácil implantação cirúrgica.
– Heart Mate II: axial, contínuo, implantado intraperitoneal ou em loja peritoneal. É um dos dispositivos mais utilizados atualmente. Funciona como dispositivo VE-Aorta ( Ascendente )
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| Heart Mate II. Fonte: http://www.texasheart.org/Research/Devices/thoratec_heartmateii.cfm ( imagem retirada da internet) |
– Jarvik 2000: também é um dispositivo de fluxo axial, contínuo, menor quando comparado ao Heart Mate II, e cuja via de saída é implantada na aorta descendente. Por sem menor, toda a bomba fica implantada dentro da cavidade ventricular esquerda. Pelo implante da cânula de saída na aorta descendente a bomba tem um algoritmo que automaticamente reduz sua velocidade por 8 segundos a cada minuto para facilitar a saída de sangue do VE pela valva aórtica e evitar assim formação de trombos nesta região
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| Jarvik 2000. Fonte http://www.jarvikheart.com/jarvik-2000/how-it-works/ ( imagem retirada da internet) |
– Berlin Heart INCOR: bomba bem pequena que facilita sua uso na população pediátrica. Não está disponível nos Estados Unidos, apenas na Europa. Suas cânulas de entrada e saída são no VE e Aorta Ascendente respectivamente.
iii) Terceira Geração: são bombas de fluxo contínuo, centrífugo, com ótima durabilidade e ainda mais compactas que as de segunda geração.
– Heart Ware: implantada adjacente ao coração a bomba fica localizada no espaço pericárdico, sem necessidade de uso da cavidade abdominal. A cânula de entrada é integrada a própria bomba, facilitando o fluxo de sangue do VE para a bomba e otimizando o fluxo de sangue. A cânula de saída é inserida na Aorta Ascendente.
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| Heart Ware. Fonte: http://www.heartware.com/products-technology/pump-design ( imagem retirada da internet) |
– Heart Mate III: ainda em fase de estudos clínicos, também é inserido no VE e conectado pela cânula de saída para a aorta ascendente. Está sendo testado em um estudo de não-inferioridade para o Heart-Mate II.
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Principais dispositivos implantáveis de longa duração e suas características. Fonte: Mancini and Colombo. Left Ventricular Assist Devices: A rapidly evolving alternative to transplant. JACC 2015
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C) O Coração Artificial: desenvolvido para pacientes com disfunção biventricular, com necessidade de suporte a longo prazo. Indicado principalmente como ponte para o transplante, existem relatos de caso de utilização como terapia de destino. É um dispositivo biventricular, pulsátil, pneumático. Para o seu implante os ventrículos nativos do pacientes são retirados, permanecendo apenas os átrios direito e esquerdo. Pacientes são anticoagulados e iniciados em AAS.
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| O Coração artificial Syncardia. Fonte: Copeland et al. Cardiac Replacement with a Total Artificial Heart as a Bridge to Transplantation NEJM 2004. |
Leitura Recomendada:
1) K. Werdan et al. Devices in cardiogenic shock. EHJ 2013
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24014384
2) Mancini and Colombo. Left Ventricular Assist Devices: A rapidly evolving alternative to transplant. JACC 2015
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26065994
3) Rose et al. Long-Term Use of a Left Ventricular Assist Device for End-Stage. NEJM 2001.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa012175
4) Copeland et al. Cardiac Replacement with a Total Artificial Heart
as a Bridge to Transplantation NEJM 2004.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa040186
5) Gilotra and Stevens. Temporary Mechanical Circulatory Support: A Review of the Options, Indications, and Outcomes. Clinical Medicine Insights: Cardiology 2014
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=25674024
