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Doutor, não sinto pulso carotídeo ? O que fazer ?

Aproveitando a abordagem do nosso último post sobre pulso femoral na parada, discutiremos um artigo inusitado e com uma visão “fora da caixa” sobre a parada cardiorrespiratória. 
Os guidelines da AHA ( American Heart Association) recomendam ao profissional capacitado para suporte avançado de vida checar o pulso central entre 5-10 segundos para decidir iniciar reanimação cardipulmonar  em indivíduos que não respondem a estimulação física/verbal e não tem pulso. No entanto, a habilidade de checar o pulso carotídeo por profissionais de saúde foi avaliada apenas em alguns estudos pequenos antes da recomendação da diretriz. Pensando nisso, pesquisadores da Alemanha projetaram um estudo com o intuito de avaliar a capacidade dos profissionais de reconhecer um paciente sem pulso carotídeo, bem como o intervalo de tempo necessário para tal. 
O desenho do estudo é bem interessante: 16 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica com uso de circulação extracorporéa  (CEC) eram avaliados por profissionais de diferentes categorias ( Estudantes em treinamento, Técnicos de emergência em treinamento, Paramédicos em treinamento e Paramédicos ‘seniors’) e deveriam reportar ao examinador a presença ou não do pulso carotídeo. Os profissionais eram cegados para o status circulatório do paciente e toda monitorização do paciente estava fora do campo de visão do participante. 
Pontos essenciais:

1) Durante a CEC o paciente não apresenta pulso carotídeo pela fato do fluxo sanguíneo ser contínuo. 2) Durante circulação espontânea o pulso deveria ser palpável ( Com pressão arterial invasiva indicando PAS>80mmHg em todos os momentos do teste)
Os resultados do estudo são surpreendentes: a média para decisão dos participantes entre foi de 24 segundos!


É interessante observar que apenas 15% do participantes conseguiu identificar corretamente a presença ou não do pulso nos 10 segundos recomendados atualmente pela AHA (veja a figura 3).

Percentual de distribuição das respostas de acordo com presença ou não de pulso e a resposta dos participantes. 

Coluna 1: paciente com pulso e detecção de pulso pelo participante ~80% de acerto. 
Coluna 2: paciente sem pulso e detecção de pulso pelo particitante ~ 5%. 
Coluna 3:  paciente sem pulso e sem detecção de pulso pelo participante ~ 53%. 
Coluna 4: paciente com pulso e ausência da detecção de pulso pelo participante: ~ 65%,

Figura 2: Acurácia diagnóstica de ausência de pulso central de acordo com qualificação do profissional ( EMT 1 –> PM2). Note que com o aumento da capacitação a sensibilidade chega a a 100% ( isto é todos os pacientes sem pulso eram diagnosticos corretamente), mas note como a especificidade é baixa ( isto é: muitos pacientes com pulso eram diagnosticados como em PCR). Acurácia em todos os participantes foi de 65% ( sem o limite de tempo de 10 segundos – o tempo médio de resposta para esta acurácia foi de 24 segundos)

Figura 3:
retardo em fazer o diagnóstico do pulso de acordo com o presença ou não ou de
pulso dos pacientes. Seguindo o corte da AHA de 10 segundos para detecção ou não
do pulso central, a grande maioria dos participantes tem um retardo em realizar
o diagnóstico sobre o pulso, principalmente naqueles pacientes sem
pulso ( losango branco)
Com base
neste estudo e em outros estudos semelhantes, em 2010 a AHA retirou a
necessidade de checar o pulso para indivíduos leigos / apenas treinados em BLS ( fonte ACLS uptade 2015):
No
entanto, ainda permanece a recomendação para profissionais de saúde ( fonte ACLS uptade 2015)
Qual a relevância deste
estudo?
1) É muito mais difícil
tomar uma decisão sobre a presença ou não de pulso em pacientes sem
pulso do que naqueles com pulso.
2) O tempo de
10 segundos parece ser INEFICIENTE para a tomada de decisão
3) O indíce de erro em
uma situação de vida real é excessivamente
alto
 mesmo para profissionais treinados para situações de
emergência ( Paramédicos com experiência > 2 anos) 

Obviamente que após este
estudo – e outros similares – uma série de estudos foram realizados na
tentativa de validar o uso do USG doppler para checar o pulso central em
situações de PCR. Sem, no entanto, provar benefício do uso do USG doppler para
pacientes em PCR. Na
última atualização do ACLS publicada neste ano foi feita a seguinte referência
ao uso do USG  durante PCR: pode ser usado desde que não
atrapalhe a PCR ‘convencional” ( recomendação também validada para
pesquisa de sinais de TEP, pneumotórax, hipovolemia, tamponamento pericárdico
durante a parada  através do USG)

Até que se mudem as diretrizes a
recomendação é: se o profissional de saúde não detectar um pulso em 10 segundos
deve-se iniciar a reanimação imediatamente, considerando-se principalmente o
fato de que as compressões torácicas são uma intervenção relativamente benigna
(frente ao risco de não se reanimar um paciente em PCR)
Aguardaremos novidades no uso do USG para
checagem do pulso na parada!

Leitura
sugerida: 

Sobre o Autor

Caio de Assis

Graduado em Medicina pela Universidade de São Paulo. Médico com residência médica em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e em Cardiologia Clínica pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP). Atualmente é médico preceptor dos residentes e estagiários em Cardiologia Clínica do InCor-HC-FMUSP.

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