Uma situação muito comum em nossa rotina é quando aquele seu paciente coronariopata crônico que passa a apresentar fibrilação atrial. Essa situação chega a ocorrer em até 20% de seus pacientes com DAC estável ( para fins de definição se considera um paciente estável aquele sem necessidade de revascularização ou história de IAM há mais de 12 meses).

A dúvida que surge em seguida é: devo introduzir Varfarina mantendo o AAS ? Devo manter apenas a Varfarina ? 

A questão é que a associação AAS + Varfarina sabidamente resultará em maior desfecho de sangramento, sobretudo gastro-intestinal. Contudo, o custo benefício seria maior quando se comparado a possível redução de novos infartos, AVC e mortalidade ?

Em um editorial JACC, em 2014, Dr Dauerman, sintetiza o pensamento vigente em relação a este tema. Mostrando dados compilados de 4 grandes publicações ( 3 observacionais + 1 RCT) – veja tabela 1 logo abaixo – a mensagem que se desenha seria: não tenha tanto medo em relação a anti-agregação plaquetária no paciente usando Varfarina. Não há benefício para prevenção de eventos isquêmicos, mas há aumento do risco de sangramento nesses pacientes.

Ficam algumas ressalvas em relação a os estudos apresentados haja vista que: a maioria deles não são randomizados prospectivos, mas sim coortes e registros, além de em alguns ( ORBIT AF) a população alvo não era propriamente portadores de DAC, mas sim população geral . Além disso, os resultados do WOEST foram comparado clopidogrel + Varfarina x AAS/Clopidogrel/Varfarina em cenário pós intervenção ( < 12 meses pós intervenção e assim não incluindo o foco do nosso post).

Por fim,  na doença coronária estável parece ser razoável, sobretudo naqueles indivíduos com maior risco de sangramento, considerar a suspensão do AAS e manutenção apenas da Varfarina em longo prazo.

Estudos randomizados controlados com maior N de pacientes parecem ser necessários para melhor poder de discriminação de desfechos sobretudo em pacientes que foram revascularizados com stents para avaliar melhor a terapêutica em relação ao uso de anticoagulação associada ou não a antiagregação na população crônica.

3) Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al.,
WOEST study investigators. Use of clopidogrel with
or without aspirin in patients taking oral anticoagulant
therapy and undergoing percutaneous
coronary intervention: an open-label, randomised,
controlled trial. Lancet 2013;381:1107–15.

4) Steinberg BA, Kim S, Piccini JP, et al., ORBITAF
Investigators and Patients. Use and associated
risks of concomitant aspirin therapy
with oral anticoagulation in patients with atrial
fibrillation: insights from the Outcomes Registry
for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation
(ORBIT-AF) Registry. Circulation 2013;128:
721–8.

5) Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Antiplatelet
therapy for stable coronary artery disease
in atrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant:
a nationwide cohort study. Circulation
2014;129:1577–85