Medicina perioperatória: ponte de heparina para procedimentos – como eu faço ?

Pacientes utilizando varfarina e que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos poderão ter a necessidade de substituição temporária da medicação por heparina de baixo peso molecular ou, de maneira menos comum, por heparina não-fracionada.

Essa situação, conhecida como ‘ponte de heparina’, acontece em situações onde o risco de sangramento associado a determinado procedimento é considerado elevado mas o risco de evento trombótico no paciente é alto, p.e. uma paciente com fibrilação atrial com CHADS de 5 que teve um AVC cardioembólico há 50 dias que irá fazer uma gastrectomia.

Nesse cenário, ficamos entre a ‘cruz e a espada. Se deixamos o doente anticoagulado pleno há risco de sangramento importante, eventualmente com risco de vida, ao passo que, caso suspendamos a medicação, poderemos resultar em maior risco de eventos embólicos nesse período desprotegido.

O objetivo da ‘ponte’ seria que o paciente ficasse o menor tempo possível sem cobertura adequada de anticoagulação.

* Não é o foco desse post discutir as indicações de ponte de heparina

– Sendo assim, uma vez indicada a ponte de heparina, como devemos proceder ?*

Suspende-se a varfarina 5 dias antes do dia do procedimento. Paciente fica sem medicação por 2 dias e, então, no 3 dia antes da cirurgia, inicia-se a heparina subcutânea que será mantida até a véspera da operação.

A dose de enoxaparina é de 1 mg/kg de 12/12h. Há frascos de 20, 40, 60 e 100 mg.

No dia anterior a intervenção temos de realizar 2 coisas:

– Medir o TP: se estiver INR > 1,5 – pode-se fazer administração de vitamina K via oral e solicitar novo INR ao fim do dia. Se já estiver < 1,5, não há nenhum cuidado adicional.
– Suspender a dose noturna da enoxeparina

No pós-operatório, após avaliação e controle local da hemostasia, decide-se, em conjunto com o cirurgião responsável, o momento de se reiniciar a anticoagulação. Habitualmente, reinicia-se a heparina com 24-48h (podendo estender até 72h após) e a varfarina assim que o paciente já estiver com ingesta oral liberada, o que costuma acontecer na própria noite do dia da cirurgia ou na manhã seguinte.

A dose de retorno é a mesma que o paciente fazia uso antes da cirurgia. Habitualmente, demora-se de 5-10 dias até que o INR volte a faixa terapêutica. Isso uma vez alcançado, podemos suspender a enoxeparina.

Veja na figura abaixo um sumário do que foi falado aqui.

* Note que essas recomendações se aplicam ao doente que vem com o controle adequado ambulatorialmente. Pacientes com valores lábeis de INR necessitam de individualização de sua conduta, eventualmente com medidas mais frequentes do TP e esquemas modificados.

– O paciente precisa estar internado para realizar a ponte de heparina ?

Todo esse processo de substituição gradativa da varfarina pelo HBPM – a mais utilizada no mercado é a enoxeparina, mas há outros tipos, p.e. dalteparina – pode ser com o paciente em casa. Ele comparece no D -6 ao ambulatório, recebe as orientações da enfermagem a respeito de como aplicar a enoxaparina, dirige-se a farmácia do hospital onde retiras os fracos da HBPM. No D -1, realiza o exame do TP e entra com contato com a equipe médica (por telefone, mensagem de texto ou apps médicos): se o INR < 1,5, basta comparecer na manhã da cirurgia para realizar o procedimento e se INR > 1,5, o paciente comparece ao hospital para receber a vitamina K e já fica internado para cirurgia no dia seguinte.

– Em quais pacientes fazer a heparina não-fracionada talvez fosse preferencial ?

Sobretudo naquelas situações onde o indivíduos tem insuficiência renal importante (ClCr < 30min/ml/m2) ou mesmo em processo de hemodiálise, haja vista que a heparina de baixo peso tem sua atuação de maneira mais imprevisível nesse cenário e também quando a data da cirurgia é incerta , p.e. o indivíduo que anticoagula por fibrilação atrial e interna na sexta-feira para realizar um procedimento na semana seguinte, mas não se sabe ao certo o dia da cirurgia: pode ser segunda, terça. Sendo assim, acaba-se optando pelo uso de Heparina Não-Fracionada em bomba de infusão, haja vista que bastam 6 h sem a infusão do remédio para o seu efeito anticoagulante passar e ai o doente terá menos risco de ter cancelado seu procedimento.

Nesse caso, faz-se o controle do TTPa de 6 em 6 horas e ajusta-se para manter uma relação entre 1,5 – 2,5. Suspende-se a medicação 6 h antes do início do procedimento. Pode-se uma sulfato de protamina como antagonista especifico.

Apesar de parecer ‘estranho’ internar um doente em uma sexta para operar apenas na outra semana essa é a realidade de muitos hospitais do SUS em nosso país, onde interna-se o doente para que ele entre na programação cirúrgica da outra semana. Além dessa situação, não é incomum, por exemplo, em locais com dificuldade de realização de determinada cirurgia – revascularização miocárdica, por exemplo – que haja sempre um paciente ‘na reserva’ caso o doente escolhido por algum motivo não consiga ser operado no dia agendado, caso esse paciente em fila de espera seja escolhido e esteja com necessidade de ponte de heparina, o uso de HNF também seria preferencial, pois teria seu efeito rapidamente revertida e a protamina seria de melhor eficácia.

Leitura sugerida:

Perioperative management of patients receiving anticoagulants em uptodate.com/online acessado em set/2015. Disponível aqui

Bridging Anticoagulation. The BRIDGE Study Investigators. Circulation 2012. Disponível aqui

Perioperativa management of patientes who are receiving warfarin theraphy: an evidence-basead and practical approach . Douketis JD. BLOOD, 12 May 2011 Volume 117 Number 19. Disponível aqui