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Uso de vasoconstrictor associado a anestésico local em cardiopata: o que dizer ao cirurgião-dentista?

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Há um tempo atrás fizemos um post a respeito dos principais temas que geram alguma dúvida/angústia nos colegas odontólogos quando se preparam para algum tipo de intervenção em pacientes cardiopatias (veja aqui) e quais as principais recomendações a respeito.

No post de hoje, iremos falar um pouco mais sobre o uso dos vasoconstrictores associados a anestésicos locais, haja vista que ainda é prática comum que médicos orientem que se evite todo e qualquer tipo de vasoconstrictor associado a anestésico local para procedimentos odontológicos.
O efeito desejável do vasoconstrictor é que se diminua o sangramento e a velocidade de absorção do anestésico local, consequentemente diminuindo a necessidade do mesmo, o que, per si, também atua como um protetor cardiovascular, haja vista que os anestésicos locais tem potencial arritmogênico, embora em doses bem maiores que as habitualmente utilizada pelos odontologistas.
Nos últimos anos, o resultado de algumas pesquisas vem consolidando a segurança do uso desse adjuvante em população cada vez mais diversa de cardiopatas – hipertensos, portadores de doença coronariana crônica, pós-infartados (3-6 meses), arritmias, etc. Muitos desses estudos, inclusive, com o DNA de pesquisadores brasileiros, dos quais pontuamos 2 abaixo.
Conrado, VCLS e cols, em estudo de 2007, avaliaram 54 pacientes sabidamente coronariopatas em relação a pesquisa de ocorrência de isquemia durante ou após procedimento de exodontia em relação ao uso ou não ADRENALINA como vasoconstrictor. Esse estudo incluiu a realização de Holter, O grupo intervenção usou mepivacaína a 2%, associada ao vasoconstritor adrenalina 1:100.000 e o grupo controle mepivacaína a 3% sem vasoconstritor. Não foram observadas nenhuma diferença estatisticamente significante em relação aos grupos. 
Cáceres, MTF e cols, em estudo de 2008, avaliaram 65 pacientes portadores de arritmias ventriculares  ( chagásicos e/ou coronariopatas ) em relação ao uso ou não de vasoconstrictores. No grupo intervenção utilizou-se prilocaína a 3% associada a FELIPRESSINA 0,03 UI/ml, e no grupo controle, lidocaína a 2% sem vasoconstritor. Os autores não encontraram diferenças entre os grupos para nenhuma das variáveis: variação de frequência cardíaca, número de extra-sístoles ventriculares, bem como outras alterações hemodinâmicas. As doses de vasoconstrictor foram de 3,6 a 7,2 ml da concentração mencionada. 
Além desses, há outros trabalhos de literatura estrangeira e revisões que acabam por pontuar sobre a relativa segurança do uso dos vasoconstrictores em pacientes portadores de cardiopatia ESTÁVEL, controlada junto ao cardiologista e, obviamente, na menor dose necessário. 

A II Diretriz Brasileira de Perioperatório (2011) também vai nessa direção ao pontuar que:Essa é a postura também adotada nas II Diretrizes Brasileiras de Perioperatório de 2011, onde pontua-se que:

Em pacientes cardiopatas, o uso de pequena quantidade de anestésicos locais com vasoconstritor para procedimentos odontológicos é seguro e deve ser utilizado preferencialmente. Grau de recomendação I, Nível de evidência C

NA PRÁTICA
Sugere-se que o colega odontologista sempre solicite uma avaliação formal ao cardiologista antes de submeter um paciente sabidamente cardiopata a um procedimento eletivo. O paciente que esteja estável clinicamente, ou seja, sem sintomas limitantes de sua patologia, sem intervenção cardíaca eletiva programada e com bons parâmetros clínicos/laboratoriais, o uso de vasoconstrictor (adrenalina ou felipressina) aparenta ser seguro em doses que, se possível, não devam ultrapassar 4-5 ml nas concentrações disponíveis no mercado. 

Leitura sugerida:
CONRADO, Valeria C. L. S. et al. Efeitos cardiovasculares da anestesia local com vasoconstritor durante exodontia em coronariopatas. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2007, vol.88, n.5 [cited  2016-06-24], pp.507-513. Disponível aqui

CACERES, Maria Teresa Fernández et al. Efeito de anestésicos locais com e sem vasoconstritor em pacientes com arritmias ventriculares.Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2008, vol.91, n.3, pp.142-147. ISSN 0066-782X.  http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2008001500002. 
Marra,M. et al. Odontologia em Pacientes Portadores de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI). Relampa 2009
22(3):125-129. Disponível aqui
Oliveira, A.E.M. et al. Pacientes hipertensos e a anestesia na
Odontologia: devemos utilizar anestésicos locais
associados ou não com vasoconstritores? HU Revista, Juiz de Fora, v. 36, n. 1, p. 69-75, jan./mar. 2010 Disponível aqui

II Diretriz de Avaliação Perioperatória da
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68. Disponível aqui

Figallo, MAS et al. Use of anesthetics associated to vasoconstrictors for dentistry in patients with
cardiopathies. Review of the literature published in the last decade. J Clin Exp Dent. 2012;4(2):e107-11. Disponível aqui

Godzieba A. et al. Clinical assessment of the safe use local
anaesthesia with vasoconstrictor agents
in cardiovascular compromised patients:
A systematic review. Med Sci Monit, 2014; 20: 393-398 Disponível aqui

Sobre o Autor

Daniel Valente

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Médico com residência médica em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e em Cardiologia Clínica pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP). Instrutor ativo do curso de ACLS pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (sede SP) e pesquisador colaborador junto ao grupo MASS.

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